蛛网膜下腔出血讲解.pptx

蛛网膜下腔出血;主要内容;病例导入：

32岁女性患者，入院当天上午在劳动中突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视物不清。头痛为炸裂样，以两侧为重，呕吐为喷射状，吐物为胃内食物，共呕吐2次。活动时头痛明显加重，在当地给于“甘露醇”、“速尿”等治疗，头痛无明显减轻急诊入院。发病后无抽搐及意识丧失。既往有间断性头痛病史10年，查体：T：36.5℃，P：60次/分，BP：130/90mmHg，嗜睡状态，双侧瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射存在，右侧眼底可见玻璃体膜下片状出血。颈部抵抗3横指，四肢肌力、肌张力大致正常，左侧Babinskis征(+)，双侧Kernig征（+）。辅助检查：腰穿：脑脊液为均匀一致血性，留置后不凝固，脑脊液压力400mmH2O以上。头部CT：鞍上池、前纵裂池、环池及右侧外侧裂池可见高密度出血影。见图10－6。DSA：右侧大脑中动脉侧裂段（Ｍ3段）可见一大小约10.0×8.0mm2??囊状动脉瘤。;概念

指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血

脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。

占脑卒中10％;病因及发病机制

动脉瘤(50%-80%)最常见

先天发育+后天因素(BP等)

Willis环前部多,10mm易破裂出血

脑血管畸形,占第二位

发育缺陷:Moyamoya病；高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；;临床表现

1.任何年龄，青壮年多

2.突然剧烈头痛,持续难缓解，呕吐、昏迷

3.除脑膜刺激征外多无其他定位体征

4.腰穿均匀血性CSF

5.眼底可见视乳头周围、视网膜前玻璃体下出血（20%左右）

6.60岁以上老年患者表现常不典型;临床表现

前驱(信号性)出血—前兆渗漏(warningleak)或动脉瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛、头晕等

其它症状：可有烦躁、谵妄等精神症状,及癫痫发作

定位体征：颈内A海绵窦段—前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1）；颈内A与后交通A连接—可伴眼球运动障碍;MCA—运动及感觉障碍；ACA/前交通动脉—下肢瘫痪、精神症状；;

实验室检查

头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网

膜下腔内高密度影可以确诊SAH。

早期、首选，越早阳性率越高，7d后50％。

(一)推测出血量和严重程度

(二)推测出血源:一侧视交叉池出血→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤。

(三)再出血

SAH再出血要与首次CT对比，有新部位出血。

临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行CT。

(四)急性脑积水：各脑室普遍扩大,脑室周边低密度。

(五)脑动脉痉挛:根据出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛。;实验室检查

腰穿脑脊液检查

CT已显示者可不作。。

腰穿可见均匀一致血性脑脊液。

7～14dCSF黄变，镜下可见大量皱缩RBC，有助于判断出血时间。;实验室检查

脑血管造影、TCD

应行数字减影血管造影(DSA)寻找出血原因，指导治疗。DSA的结果的价值最大

尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者

TCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定,提示可能发生的脑血管痉挛;诊断起病形式、症状、体征、辅助检查

突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一

早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊

目前主要依据影像学来诊断

鉴别诊断脑出血；颅内感染等。

;治疗;治疗