上海市诚信计量示范单位（加油站行业）创建申请表.pdf

上海市诚信计量示范单位

（加油站行业）创建申请表

申请单位（盖章）：

申请日期：年月日

上海石油产品贸易行业协会

上海市计量协会

上海市诚信计量示范单位

（加油站行业）创建申请表

加油站名称

地址邮编

负责人联系电话电子邮箱

联系人联系电话电子邮箱

传真号码人员数年加油量（吨）

□营业执照□零售许可证书□危险化学品经营许可证书

资质证照

社会信用代码证号：___________________________________

□国有□中外合资场

加油站性质

□外商独资□民营□其他地加油场地面积：________m2

员工_____人。其中：初级工___人、中级工___人、高级工___人，计量员人

人员情况

（专职□，兼职□）

检定或校准

设备名称型号规格数量备注

证书编号

加油枪

标准金属量器

液位计

量油尺

主要

计量设备油罐容积表

加气枪

充电桩

公示诚信计量自我承诺书：□公示□未公示；

投诉咨询热线为：□有□无；

诚信体系

近三年内是否受到市或区级环保、消防、公安、工商、市场监督管理局等行政部门

处罚；□是否；列入近三年内企业负责人是否被失信被执行人。□是□否。

创建加油站基本情况及工作计划：（后可附页）

上海石油产品贸易行业协会意见：

（盖章）

年月日

注：1、该表一式二份，上海石油行业协会、创建单位各一份。

2、须附交：营业执照、成品油经营许可证书、危险化学品经营许可证书、最近二期的所有加油枪强检证书首页复

印件、加油机型式批准证书复印件、诚信计量承诺书（盖公章）、《上海市诚信计量示范单位（加油站行业）创建考核

验收（自查）评分表》