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2025年院感预防与控制协调制度模版(七)

一、总则

一、总则

本制度旨在加强医院感染预防与控制工作，保障医疗质量和医疗安全，维护患者及医务人员健康。医院感染预防与控制工作应遵循科学、规范、持续改进的原则，结合医院实际情况，建立健全院感预防与控制体系。

本制度适用于我院所有医护人员、管理人员和工作人员，以及与我院合作的其他机构和个人。通过实施本制度，提高医院感染预防与控制水平，降低医院感染发生率，确保医疗质量和安全。

医院感染预防与控制工作应贯彻以下要求：(1)严格执行国家关于医院感染预防与控制的相关法律法规和标准；(2)加强医院感染预防与控制宣传教育，提高全院医务人员和工作人员的感染预防与控制意识；(3)完善医院感染预防与控制设施，确保各项预防与控制措施落实到位；(4)建立有效的医院感染监测和报告系统，及时掌握医院感染发生情况；(5)加强医院感染预防与控制培训和考核，提高医务人员的专业能力。

本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。医院感染预防与控制领导小组负责本制度的解释和修订，确保医院感染预防与控制工作的顺利进行。

二、组织机构与职责

二、组织机构与职责

(1)医院感染预防与控制领导小组：由院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关职能科室负责人为成员。领导小组负责制定医院感染预防与控制工作的方针、政策和规划，审批重大感染预防与控制措施，监督和指导医院感染预防与控制工作的实施。

(2)医院感染预防与控制办公室：作为领导小组的日常工作机构，负责组织协调全院感染预防与控制工作，具体职责包括：制定和实施医院感染预防与控制规章制度；开展医院感染监测、调查与分析；组织培训、考核和宣传教育；协调各部门开展感染预防与控制工作；处理医院感染突发事件。

(3)各部门职责：临床科室应负责本科室的医院感染预防与控制工作，包括：严格执行手卫生规范；落实消毒隔离制度；加强医疗器械、设备的管理和维护；开展感染病例的监测、报告和处理；配合医院感染预防与控制办公室开展相关工作。医技部门应负责本部门的医院感染预防与控制工作，包括：严格执行无菌操作规程；加强医疗废物管理；确保消毒供应安全；参与医院感染监测和培训工作。后勤保障部门应负责医院环境的清洁消毒，保障医院设施设备的安全运行，为医院感染预防与控制提供后勤保障。其他部门应按照各自职责，协助和支持医院感染预防与控制工作的开展。

三、预防与控制措施

三、预防与控制措施

(1)手卫生规范：医院已实施手卫生监测系统，监测数据显示，医务人员手卫生依从率已从2019年的70%提升至2023年的90%。例如，某次监测发现，在接触患者前后，医务人员手卫生合格率达到了95%。

(2)消毒隔离制度：医院感染预防与控制办公室定期对消毒剂的使用情况进行监督，确保消毒剂的有效性和安全性。2022年全年，消毒剂使用量达到100万毫升，有效杀灭了99.9%的病原微生物。案例：在新冠疫情期间，通过严格执行消毒隔离制度，医院感染率保持在0.1%以下。

(3)医疗器械管理：医院建立了完善的医疗器械管理制度，定期对医疗器械进行清洁、消毒和灭菌，确保其安全使用。2023年，共进行医疗器械消毒灭菌5万次，有效预防了医院感染的发生。案例：在某次手术中，由于严格执行医疗器械管理，避免了因器械污染导致的手术部位感染。

四、监测与报告

四、监测与报告

(1)医院感染监测体系：我院建立了完善的医院感染监测体系，包括病例监测、环境卫生监测、消毒效果监测等。自2020年起，医院感染监测系统覆盖全院所有科室，监测数据实时上传至数据中心。2024年，共监测医院感染病例200例，其中细菌感染150例，病毒感染50例。通过对监测数据的分析，发现呼吸科、重症医学科等科室医院感染发生率较高，针对此情况，医院及时调整了感染预防与控制措施，有效降低了感染发生率。

案例：在2023年的一次医院感染暴发事件中，通过迅速启动监测与报告机制，及时发现了感染源，并在24小时内采取了隔离措施，有效遏制了疫情的蔓延。

(2)报告流程与时限：医院感染病例一经发现，医护人员应在24小时内向医院感染预防与控制办公室报告。办公室接到报告后，应在2小时内完成初步调查，并在24小时内向当地疾病预防控制中心报告。2024年，我院共报告医院感染病例200例，其中95%的病例在规定时限内得到报告。此外，医院感染预防与控制办公室每月对报告情况进行汇总分析，及时向医院管理层反馈。

案例：在2023年的一起疑似医院感染事件中，由于报告及时，相关部门迅速采取控制措施，避免了可能的感染扩散。

(3)监测结果分析与反馈：医院感染预防与控制办公室定期对监测结果进行分析，查找感染发生的原因，并提出改进措施。2024年，针对监测中发现的问题，医院共开展了10次专题培训