急诊医学课程临床医学专业教学系列课件03讲解.pptx

第十五章出血消化道出血主讲人龙淑珍副教授《急诊医学》临床医学专业教学资源库系列课件广西卫生职业技术学院课程

消化道出血从食管到肛管的消化道，包括胰腺、胆道的急性出血。主要表现为呕血、黑便，可致失血性休克。

消化道出血消化道出血是常见的临床急症，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。多见于40-70岁人群。

上消化道上消化道——Treitz韧带以上的消化道，包括：食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道。

下消化道下消化道——Treitz韧带以下的：空肠、回肠、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠）。下消化道出血表现为便血、黑便。95%来自结肠。

一、上消化道出血

上消化道出血上消化道出血男性多于女性（大约为2：1）。上消化道出血较下消化道出血常见。

（一）病因与分类

常见出血原因上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。下消化道出血最常见的病因是大肠癌。

上消化道出血病因消化性溃疡肿瘤食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变炎症损伤血管异常邻近器官或组织疾病全身疾病其他：食管贲门撕裂综合征

食管胃底静脉曲张正常食管粘膜

食道癌

（二）临床表现

呕血及便血1周围循环衰竭2临床表现贫血3发热4氮质血症5

1、呕血及便血上消化道出血多数表现为呕血，多呈咖啡样胃内容物。出血量大，速度快，呈暗红色或鲜红色，可有血凝块。均有黑便，可呈柏油样便。临床表现

2、周围循环衰竭大量出血可导致血容量锐减，导致失血性休克。头晕、心悸、乏力、血压偏低、心率加快、肢端发冷、直立性晕厥。甚至神志障碍、少尿或无尿。临床表现

3、贫血出血早期，外周血的血红蛋白浓度可无明显变化。出血3~4h后，才呈现血红蛋白减少。慢性消化道出血可仅表现为贫血，出现头晕、乏力、活动后气促、心悸等症状。临床表现

4、发热临床表现多数患者在24小时内出现发热。原因：贫血、周围循环衰竭、血红蛋白被分解吸收后，作为一种致热源，导致体温升高，即“吸收热”。为低~中度发热，一般不超过38.5℃。

5、氮质血症临床表现出血后数小时，经肠道吸收过量蛋白质，导致BUN上升，24~48h达高峰，3~4天后降至正常。称为肠源性氮质血症。BUN超过40mmol/L，而肌酐正常，提示消化道出血量大。消化道出血3~4天后BUN仍升高，应注意查肌酐，警惕肾衰。

（三）实验室检查及辅助检查

粪便隐血试验1血常规2实验室检查血尿素氮3其他：肝肾功能4

实验室检查1、隐血试验呕吐物或粪便中血量超过5ml，隐血试验即可呈阳性。是诊断消化道出血的重要依据。

实验室检查2、血常规Hb100g/LRBC丢失50%出血早期可无贫血。出血3~4个小时后由于体液代偿或补液扩容治疗，血液稀释，方可出现正细胞正色素性贫血。

3、肾功能出血后数小时，BUN上升，24~48h达高峰，3~4天后降至正常。多数不超过14.3mmol/l（正常成人空腹BUN为3.2-7.1mmol／L，或9-20mg／dl）。实验室检查

辅助检查1、内镜检查根据不同的出血部位，选择不同的内镜：胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜等。胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法。多主张在出血后24-48h内进行。

辅助检查2、X线钡剂检查适用于慢性出血或出血已停止，病情已稳定者。对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，有特殊诊断价值。

辅助检查3、选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影当出血速度较快时，可观察到造影剂漏出。可用于术前出血定位及介入止血治疗。一般出血速度超过0.5ml/min即可显影。

辅助检查4、B超、CT等影像学检查可了解肝硬化、腹水、结石、肿瘤等病变情况。

（四）诊断与鉴别诊断

1、判断是否消化道出血：病史、临床表现、辅助检查结果。2、排除消化道以外的出血（1）鉴别呕血和咯血；（2）排除口、鼻、咽喉部出血；（3）排除进食引起的黑便（动物血、炭粉、铁剂、铋剂）。鉴别诊断

规律上腹痛，进食或服用制酸剂可缓解嗜酒、肝炎或血吸虫病史肝硬化、门脉高压症？进行性体重下降、厌食、贫血；胃癌？消化性溃疡？有服用阿司匹林、类固醇药物史出血性胃炎？病史

2、上、下消化道出血的鉴别鉴别诊断鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史呕血史，曾有溃疡、肝、胆病史常有下腹痛、排便异常、血便史出血先兆上腹痛，恶心，呕吐中下腹不适，下坠感出血方式呕血位柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，最多时可有血块

出血5~10ml粪便潜血试验（+）出血50~100ml黑便胃内积血250~300ml呕血短时间内出血1000ml周围循环衰竭3、