带母亲看病协议书（2篇）.docx

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带母亲看病协议书

甲方（患者家属）：________________

身份证号：________________

乙方（医疗机构）：________________

医疗机构执业许可证号：________________

鉴于甲方母亲因健康原因需要接受医疗救治，为确保甲方母亲得到妥善治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，就以下事项达成如下协议：

一、甲方母亲基本信息

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

病情简要：________________

二、乙方医疗机构的基本情况

医疗机构名称：________________

医疗机构地址：________________

医疗机构联系方式：________________

三、甲乙双方的权利与义务

1.甲方权利与义务：

（1）甲方有权了解母亲的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息。

（2）甲方应如实向乙方提供母亲的病情及病史，配合乙方完成相关检查。

（3）甲方应按时支付母亲的医疗费用。

（4）甲方应遵守乙方的规章制度，不得影响医疗秩序。

2.乙方权利与义务：

（1）乙方应严格按照医疗规范和操作流程为甲方母亲提供医疗服务。

（2）乙方应保障甲方母亲的隐私权，不得泄露其个人信息。

（3）乙方应向甲方及时告知母亲的病情变化及治疗方案。

（4）乙方应合理收取医疗费用，不得乱收费。

四、医疗费用及支付方式

1.甲方母亲的医疗费用包括：诊断费、治疗费、药品费、检查费等。

2.甲方应按照乙方出具的收费清单支付医疗费用。

3.甲方可以选择以下支付方式：现金、转账、医保等。

五、纠纷解决

1.甲乙双方在履行本协议过程中发生的纠纷，应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者家属）：________________

签名/盖章：________________

签订日期：________________

乙方（医疗机构）：________________

签名/盖章：________________

签订日期：________________

带母亲看病协议书（二）

甲方（患者家属）：________________

身份证号：________________

乙方（医疗机构）：________________

医疗机构执业许可证号：________________

鉴于甲方母亲（以下简称为患者）因健康问题需要接受治疗，为确保患者得到妥善的医疗照顾，甲乙双方经友好协商，达成以下协议：

一、协议内容

1.甲方自愿将患者送至乙方进行治疗，乙方同意接收患者并提供相应的医疗服务。

2.甲方保证提供患者真实的个人信息和病史，以便乙方进行准确的诊断和治疗。

3.乙方应按照国家相关法律法规和行业标准，为患者提供合理的治疗方案和优质的医疗服务。

二、甲方责任

1.甲方应按照乙方的要求支付医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。

2.甲方应配合乙方完成患者的治疗和护理工作，不得擅自更改治疗方案。

3.甲方应确保患者在治疗期间遵守医院规章制度，不得影响其他患者和医院正常秩序。

三、乙方责任

1.乙方应确保患者在接受治疗期间的生命安全，及时采取相应措施处理突发情况。

2.乙方应定期向甲方通报患者的病情和治疗情况，以便甲方及时了解患者的健康状况。

3.乙方应尊重患者的隐私，保护患者的个人信息不被泄露。

四、纠纷解决

1.如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者家属）：________________

签字（或盖章）：________________

日期：________________

乙方（医疗机构）：________________

签字（或盖章）：________________

日期：________________