肺动脉高压病人的麻醉处理.ppt

术前准备和治疗应优先考虑治疗原发疾病吸氧改善氧合适当过度通气，避免呼吸性酸中毒纠正代谢性酸中毒充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚胺释放避免寒战第30页，共68页，星期日，2025年，2月5日术前准备和治疗纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能衰竭是治疗的重点降低右心前后负荷增强心肌收缩力第31页，共68页，星期日，2025年，2月5日调整达到最佳右心室前负荷由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正确反映右心前负荷是否合适一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常，则右心前负荷是合适的对于不能确定的患者，可行“内源性容量负荷试验”对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿剂治疗第32页，共68页，星期日，2025年，2月5日降低右心后负荷镁阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释放PGI2腺苷血管紧张素转换酶抑制剂Ca2+通道阻滞剂米力农/氨力农第33页，共68页，星期日，2025年，2月5日降低右心后负荷PGI2PGE1吸入NOL-精氨酸硝普钠/硝酸甘油第34页，共68页，星期日，2025年，2月5日降低右心后负荷磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil还有开放K+通道的作用抗凝治疗第35页，共68页，星期日，2025年，2月5日增强心肌收缩力正性肌力药物米力农/氨力农，多巴酚丁胺，洋地黄类改善冠脉灌注去甲肾上腺素第36页，共68页，星期日，2025年，2月5日麻醉药物对肺循环的影响静脉麻醉药影响轻微吸入麻醉药异氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚对肺血管张力影响不大，氧化亚氮增加成人肺血管阻力第37页，共68页，星期日，2025年，2月5日麻醉方法选择全身麻醉可用于肺动脉高压病人椎管内麻醉★低位硬膜外麻醉可安全用于肺动脉高压患者下肢和下腹部的手术★胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，却因交感神经阻滞引起心率减慢和低血压，不推荐使用★蛛网膜下腔麻醉引起血流动力学波动太大，不适宜于肺动脉高压的病人第38页，共68页，星期日，2025年，2月5日麻醉管理要点如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治疗，则术中要继续给予同类药物，突然停药会导致严重的右心衰竭尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧避免二氧化碳蓄积，适当过度换气纠正酸中毒维持正常或较高水平的体循环压力，避免血压波动第39页，共68页，星期日，2025年，2月5日麻醉管理要点尽可能维持窦性心率保温维持一定的麻醉深度，避免应激反应避免气道压力过高术后应送ICU继续监测治疗良好术后镇静镇痛第40页，共68页，星期日，2025年，2月5日监测项目心电图、氧饱和度动脉置管测压中心静脉压监测Swan-Ganz导管一般不做常规监测经食道超声第41页，共68页，星期日，2025年，2月5日肺动脉高压的治疗基础疾病和诱发因素的治疗常规治疗针对PAH的特殊治疗第42页，共68页，星期日，2025年，2月5日基础疾病和诱发因素的治疗PAH的初始治疗首先要明确基础疾病和诱发因素,然后进行针对治疗：如低氧血症患者的氧疗；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的持续正压通气（CPAP）和氧疗；慢性复发性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺动脉血栓内膜剥脱治疗等。第43页，共68页，星期日，2025年，2月5日常规治疗（1）－华法林已证实IPAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病是硬皮病和门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病(咯血)等抗凝需慎重。华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～2.5。由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，所以长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有禁忌症，需要抗凝治疗。第44页，共68页，星期日，2025年，2月5日常规治疗（2）－氧疗低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血氧饱和度在90%以上。有艾森曼格生理基础的先心病患者，由于存在着大量的右向左分流，氧疗在某种程度上就存在着更多的争议。第45页，共68页，星期日，2025年，2月5日常规治疗（3）－利尿剂利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿或/和腹水）患者，使血容量维持于接近正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH患者长期治疗十分重要；但快速和过度利尿可导致系统性低血压，肾功能不全和晕厥。因此，在