小学学生开学前14天健康监测表.pdf

小学学生14天健康监测承诺书

目前家庭常住地

学生姓名性别身份证号家长联系电话

详细住址

核酸检测日期及结

果（检测几次就填

写几次）

同住家庭成员是否健康

监测日期体温

是否

8月16日

8月17日

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日

8月25日

8月26日

8月27日

8月28日

8月29日

8月30日

8月31日

承诺书

本人郑重承诺：

开学前，已经严格按照省、市、区疫情防控指挥部要求，认真做好了开学前居家及健康监测工作，开学

前14天内未出境或到达中高风险区，学生本人及家庭成员身体健康。

本人将严格遵守疫情防控各项规定，真实、准确向学校报告疫情防控相关信息。如有谎报、漏报、瞒报

病史及外出史等情况，自愿承担相关法律责任。

承诺人：(学生签字)

(家长签字)：

时间：2021年月日