护理文书书写规范课件.ppt

护理文书书写标准;

;;;;6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。

7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R〞表示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。

8、新入院患者当日应测T、P、R、BP并记录，如为下肢血压应当标注“L〞,住院期间每周测血压一次。;9、大便每24小时记录一次。患者无大便以“0〞表示；灌肠后大便以“E〞表示，例：1/E表示灌肠后解大便；0/E表示灌肠后未排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※〞表示大便失禁；“☆〞表示人工肛门。;[一、体温单];1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下封口，字迹清楚。

2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、〔－〕记录在临时医嘱单和体温单上。

3、医嘱单完整无破损和缺页。;[二、医嘱单];1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需监护的患者。

2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。

3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事求是，不加主观分析判断。

4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。

;;7、准确统计出入量，并记录在体温单上。12小时小结和24小时总结出入量需用黑笔划一横线，12小时小结以7PM为界，24小时总结以7AM为界，总结时仍在输液的，计算入量时应减去未输入局部，并在总量后面注明“余液ml〞；交班者已清空本班引流瓶〔袋〕的，并及时记录。

8、吸氧单位为L/min，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。;9、根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷〔浅昏迷、深昏迷状态〕等。

10、瞳孔：记录大小及反响。

11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救后6小时内据实补记，书写前注明“抢救补记〞；顶格书写补记的实际时间，具体到分钟。;1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单〞〔包括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性评估单〕。患者入院24小时内由责任护士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评估单中表达，中高危患者重新建立评估单。;2、工程齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确，不主观臆断。

3、评分到达标准的，按要求进行上报及监控。

4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估，并在病历中记录。;[五、粘贴单];[六、转科交接单];[七、专科护理方案单];[八、健康教育记录单];[八、健康教育记录单];谢谢聆听！