急性呼吸窘迫综合征课件.ppt

*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*第四期：终末期，又称严重生理功能异常期。在第三期基础上进一步发生高碳酸血症，提示病情危重，但并非表明发生不可逆的肺功能损害。由于肺功能改变恢复较慢，呼吸支持常需持续数周至数月之久。然而，另一些患者，低氧血症和高碳酸血症对通气治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*五、实验室检查(一)外周白细胞计数与分类ARDS早期，由于中性粒细胞在肺内聚集、浸润，外周白细胞常呈短暂的、一过性下降，最低可＜１×109/L，杆状核粒细胞＞10％。随着病情的发展，外周白细胞很快回升至正常；由于合并感染或其它应激因素，亦可显著高于正常。作为SIRS的一部分，其诊断标准之一就是外周白细胞计数＞12×109/L或＜４×109/L，或杆状核＞10％。*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*(二)血气分析低氧血症是突出的表现。PaO2多＜60mmHg，但有进行性下降趋势时，即应警惕。此时可以计算氧合指数（PaO2/FiO2），因其能较好地反映吸氧情况下机体缺氧的情况，而且与肺内分流量（Qs/Qt）有良好的相关性。早期PaCO2多不升高，其至可因过度通气而低于正常；若PaCO2升高，则提示病情危重。酸碱失衡方面，早期多为单纯呼吸性碱中毒；随着病情进展，可合并代谢性酸中毒；晚期，可出现呼吸性酸中毒，甚或三重酸碱失衡。此时预后极差。有条件时进一步测定中心静脉氧分压（PvO2）、组织氧供量（DO2）、组织氧耗量（VO2），以及动脉血乳酸水平，以了解组织氧供情况，对指导临床治疗和判断病情有重要价值。*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*(三)Ｘ线检查1.早期：发病24ｈ以内。本期患者虽因肺间质水肿等而出现明显的呼吸急促和紫绀，但第一次胸片检查可无异常表现，或仅见肺纹理增多呈网状，边缘模糊，提示有一定的间质性肺水肿改变。重者可见小片状模糊影。*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*2.中期：发病的1～5d。Ｘ线表现以肺实变为主要特征，两肺散布大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影，且常融合成大片，成为均匀致密的磨玻璃样影，有时可见支气管气相（airbroncho-gram）。心缘尚清楚。实变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带居多，从而与心源性肺水肿相区别。*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*3.晚期：多在发病5d以上，临床表现进一步加重。Ｘ线胸片见两肺或其大部呈均匀密度增加，磨玻璃样变，支气管气相明显，心缘不清或消失，甚至可因广泛肺水肿、实变，出现“白肺”。*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*病情好转时，上述病变逐步吸收，首先从肺泡病变开始，次为间质，少数可残留肺纤维化。要注意并发症的Ｘ线表现。应用机械通气，气道压较高时，应警惕气压伤的可能，注意是否并发气胸，尤其是纵隔气肿。病程超过一周者，大多合并肺部感染。Ｘ线表现为肺泡浸润性病变，亦可有多发性脓肿形成。条件许可时，可进行胸部CT和正电子发射断层扫描（positronemissiontomographicscans）检查，对于了解肺水肿的分布、程度及与心源性肺水肿鉴别，以及肺纤维化程度等，都有一定帮助。*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*(四)呼吸系统总顺应性测定呼吸系统总顺应性（totalrespiratorycompliance，TRC）包括肺和胸壁顺应性，其正常值为200ml·0.098kPa-1（200ml/cmH2O），故TRC为100ml·0.098kPa-1（100ml/cmH2O）。ARDS患者由于肺水肿，PS异常，肺泡群萎陷，导致肺顺应性降低，TRC常低于50ml·0.098kPa-1（50ml/cmH2O），甚至低于30ml·0.098kPa-1（30ml/cmH2O）。然而，对于重危患者来说，难以进行常规的顺应性测定。在应用机械通气的情况下，可在潮气量吸气末关闭呼气环路，直接读出压力表中的数值，求得TRC。即：TRC＝潮气量（ml）/表中压力。若使用呼气末正压（PEEP）通气，则需减去PEEP。则：TRC＝潮气量（ml）/（表中压力-PEEP）*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*六、诊断和鉴别诊断目前ARDS的临床诊断主要依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，各国尚无统一的诊断标准。而其早期诊断问题更为突出，成为当今ARDS研究的热点之一。*ARDS-急性呼吸窘迫综合征*(一)主要诊断依据全身炎症反应综合征是1991年由美国胸科医师学会和危重病学会提出，其标准为