腹腔镜手术在普外科中应用.pptx

温州医学院附属第一医院创治疗中心

蒋飞照

腹腔镜手术在普外科应用

微

前言

·PhilipsMouret1987年完成第一例LC,是

医学史上的一场革新，开创了微创外科时

代。

●腹腔镜手术在各外科领域发展迅猛，在普

外科的应用更为典型和普遍，具有重要意

义。

●我们对国内外近年来腹腔镜手术在普外科各疾病治疗中的应用概况进行回顾和总结。

在胆囊结石及胆囊炎中的应用

LC适应征问题

●逐渐扩大：如急性胆囊炎(AC),早期绝对禁忌→相对适应证→只要全身条件允许，术前对AC

的选择无禁忌，能常规开展急症LC。

●无选择性LC:胆囊逆行切除术，胆囊大部分切除术，胆囊颈部结石嵌顿，萎缩性胆囊炎，伴上腹

部手术史的胆囊良性疾病等也常规开展，甚至个

别单位和学者也提出了无选择性LC。

术中胆道造影(IOC)在胆石病中的应用

●利用C臂机，经壶腹部或胆囊管注射38%的泛影葡胺；

●能显示胆囊管、肝总管、胆总管关系，显示可能变异的胆囊管，指导解剖胆囊三角；

●胆道损伤以及时处理，避免发生更大的手术并发症和第二次手术；

●显示原发和继发的胆道结石为及时处理创造条件。

在胆总管石中的应用

●腹腔镜+内镜：主要方式有腹腔镜联合纤维胆道镜取石术或(和)术前、后胰十二指肠镜内镜乳头切开取石(EST)。

-联合内镜微创治疗有较大的优势，可以在全麻下一次性解决胆道结石，减少患者痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用。

●术中EST对部分合并急性胆管炎、胆总管下端结

石嵌顿、严重胆源性胰腺炎的治疗，更能显示微

创治疗的优越性。

在胆总管石中的应用

·N:\new-Icde\显切胆总管.mpg

·N:\new-Icde\胆道镜检查取石.mpg·N:\new-Icde\常规器械取石.mpg

·N:\new-Icdel一期连续缝合.mpg

·N:\new-Icde\T管引流.mpg

·N:\Icde\腹腔镜经胆囊管取胆总管结石.wmv

穿刺孔的设置

腹腔镜联合内镜

●腹腔镜联合十二指肠镜一次治愈率为93.6%,联

合胆道镜和十二指肠镜治愈率达100%

秦明放，中华消化内镜杂志.2003;20(5)

●LC加围手术期EST治疗胆总管结石，效果确切

KennethF.JClinGastroenterol.2001;32(2)

胡国潢.中华消化内镜杂志.2003;20(2)

●LC加胆囊管经乳头置管进入肠道，术后内镜取石，成功率为98.3%

ChristopherJ.ANZJ.Surg.2002;72

LC+EST—认识已渐趋理性

●需要两种不同的手术过程

●住院时间较长

●并发症发生率相对较高，如急性胰腺炎、出血、

穿孔、因Oddis括约肌功能破坏造成远期狭窄、胆管结石再发，甚或发生胆管癌的危险

●取石失败率较高，可能需手术

●住院费用高

在胆道其他疾病中的应用

●胆囊或胆管与空肠吻合术，胆总管囊状扩张切除和胆管空肠吻合术；

●胰十二指肠切除术国内报道日益增多；

●肝内胆管结石肝萎缩腹腔镜肝脏切除术；

●更多的胆道疾病可以用腹腔镜手术治疗。

有腹部手术史的胆道探查

●正确的穿刺点和方法

●分离粘连

●寻找胆总管

在胆道疾病的应用—存在的问题

●胆道损伤：位置高、灼伤性损伤易致管壁缺损或疤痕狭窄、修补和重建棘手。

●胆总管下端癌的根治性及肿瘤的长期疗效

●胆道结石合并有胆道梗阻，胆道积脓的疗效

在胆石病中的应用

总之，在国内外微创外科先进的单位，LC在胆道疾病中的应用已经越来越广，并有术前评估手术难度和中转开腹危险因素分析系统，对减少和降低手术并发症有重要意义，实践证明是可行的，可减少医疗费用，缩短住院时间，进一步体现了微创的优越性。

在脾脏疾病的应用—解剖特点

●脾脏位于左上腹深处，质软且脆，血管丰富，周围毗邻胰腺尾部，结肠脾曲，胃体大弯侧，左肾，膈等脏器和组织。

●相应的脾周韧带含重要血管：如胃脾韧带内含有胃短血管，脾肾韧带含有脾动静脉，巨脾和门静脉高压时，脾膈韧带和脾结肠韧带中也可形成较大的并行血管，开展早期难度较大。

在脾脏疾病的应用——非巨脾腹

以血液病为主：如原发行血小板减少性紫癫，自身免疫性溶血性贫血，主要限于体积正常或轻度肿大的脾脏。

●简单安全：可用更少的穿刺孔和更简单便宜的手术器械，如三孔法免endo-GIA顺利完成，全部用钛夹钳夹离断脾周较大血管及脾脏二极脾蒂血管切除脾脏。

●腔镜手术

●脾动脉的预结扎

●手助腹腔镜脾切除术(HALS):

HandPort等手助设备的出现，将开腹手术和腹腔镜手术的优点相结合，使手术的安