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护理文书电子书写规范

汇报人：xxx20xx-04-25

目录

•引言

•电子书写基本要求

•护理文书种类与内容

•电子书写流程与规范

•电子书写常见问题及解决方案

•培训与考核

01

引言

目的和背景

规范护理文书的电子书写，提高护理文书质量，保障医疗安全。目的

背景随着信息化技术的发展，电子病历系统逐渐普及，护理文书的电子书写已成为趋势。

适用范围

适用对象

本规范适用于所有使用电子病历系统的护理人

员。

适用场景

包括但不限于住院护理、门诊护理、急诊护理

等场景下的护理文书书写。

规范性引用文件

国家相关法规行业标准医院内部规定

如《病历书写基本规范》、如《护理文书书写规范》、各医院根据自身实际情况制定

《电子病历应用管理规范(试《医疗信息基本数据集标准》的护理文书电子书写相关规定。

行)》等。等。

02

电子书写基本要求

书写工具与设备

使用专业电子书写软件或系统，确保文书质量和

安全性。

配备符合人体工程学的电脑、平板等设备，提高

书写舒适度。

使用符合标准的电子签名设备，确保签名真实有

效。

书写格式与排版

采用统一的字体、字使用专业术语和规范

号和排版格式，使文缩写，表达准确无歧

书整洁美观。义。

段落分明，层次清晰，

方便阅读和理解。

签名与认证

电子签名需符合相关法律法规要求，确保真实性和可追溯性。

01

02文书需经过认证机构或专业人员进行认证，确保有效性。

定期对电子签名和认证信息进行维护和更新，确保其持续有效。

03

隐私与保密

严格遵守隐私保护法律法规，保护患者隐私权。

1

对涉及患者隐私的信息进行加密处理，防止泄露。

2

限定文书访问权限，确保只有授权人员才能访问

3和修改。

03

护理文书种类与内容

护理记录

病人基本信息护理操作记录

包括姓名、性别、年龄、住院号等。