护理文书的书写规范及要求.pptx

护理文书的书写规范及要求

汇报人：xxx20xx-04-23

目录

•护理文书概述

•护理文书书写规范

•常见护理文书书写要点

•护理文书中的法律问题与风险防范

•质量控制与持续改进策略

•电子化护理文书发展趋势及挑zhan

01

护理文书概述

定义与重要性

护理文书是医疗记录的重要组成部分，是护士在护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。定义

护理文书是患者病情和护理措施的客观记录，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，也

重要性是医院管理、科研、教学的重要资料。同时，护理文书还具有法律效力，是处理医疗纠纷、保障医

患双方合法权益的重要证据。

护理文书种类

体温单护理记录单

用于记录患者体温、脉搏、呼吸等生包括一般患者护理记录单、危重患者

命体征的变化情况。护理记录单等，用于记录患者的病情

观察、护理措施和效果等情况。

医嘱单其他护理文书

分为长期医嘱单和临时医嘱单，用于如特殊护理记录单、护理会诊单、静

记录医生对患者的治疗和护理要求。脉输液记录单等，用于记录特殊患者

的护理情况和相关治疗措施。

书写基本原则

客观性原则及时性原则

护理文书应客观记录患者的病护理文书应及时记录，确保信

情和护理措施，避免主观臆断息的时效性和完整性。

和虚假记录。

准确性原则完整性原则

护理文书应准确使用医学术语，护理文书应完整记录患者的病

记录内容应与实际相符，避免情变化和护理措施，避免遗漏

模棱两可和含糊不清的表达。重要信息。

02

护理文书书写规范

书写格式要求

使用规定的纸