社会医疗保险模式.ppt

*四、美国医疗保险制度的特点及问题（一）特点1.混合性1)非盈利机构、盈利机构和政府机构都发挥着重要作用，彼此密切合作2）公共和私人健康保险计划交织在一起3）医疗保障融资渠道责任分担复杂2、层级化1）健康计划之间的层级化2）机构层级化3）地域之间的层级化3、企业化4、渐进性5、政府有限介入第61页，共85页，星期日，2025年，2月5日*（二）问题1.难以保证社会公正2.医疗费用高3.医疗保险计划效率不高第62页，共85页，星期日，2025年，2月5日*第四节储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健个人账户，用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适当补贴。属于公积金制度的一部分代表国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚、印度第63页，共85页，星期日，2025年，2月5日*（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。第29页，共85页，星期日，2025年，2月5日*四、医疗服务提供与管理（一）德国卫生系统管理体制联邦卫生行政机构州以下市县卫生局州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦研究及技术部保健协商组织第30页，共85页，星期日，2025年，2月5日*（二）德国医院系统

公立医院由联邦、州或地区政府所有和管理37%私立非营利性医院/半公立医院由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办40%私立医院为投资者所有，股份多为医生所有23%第31页，共85页，星期日，2025年，2月5日*五、医疗保险费用的支付（一）对医疗服务供给方的支付首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。雇员雇主政府健康基金医院门诊医生开业医师协会医保机构合同合同第32页，共85页，星期日，2025年，2月5日*（二）对医疗服务需求方的支付1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。3.供养亲属医疗补助第33页，共85页，星期日，2025年，2月5日*六、社会医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查－－德国第34页，共85页，星期日，2025年，2月5日*六、评价德国医疗保险制度的基本原则一是团结互助二是实物待遇原则三是自我管理原则四是自由选择原则第35页，共85页，星期日，2025年，2月5日*德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。第36页，共85页，星期日，2025年，2月5日*案例2001,11月下旬，德国揭出一桩医药界罕见的诈骗医疗保险费案件，约有2000多个牙科医生卷进了这件丑闻，诈骗金额达到一亿欧元。一家制作义齿的公司诱使牙医将制作各类义齿的合同交给该公司，该公司又将合同转交中国深圳的一家公司。待义齿做好后，该公司却慌称是德国产品，按德国的价格向医疗保险公司报销。由于中国产品价格低廉，与德国产品差价甚巨，诈骗的金额十分可观，这笔钱被该公司和参与的牙医瓜分第37页，共85页，星期日，2025年，2月5日*这件丑闻反映出来一个事实，即德国的医疗费用太贵，而且统一制定的价格使得医药界实际上缺乏竞争。德国医疗费用高昂是个经年历久的问题，参加医疗保险的公众缴纳的保险费越来越高。到了03年，整个医疗保险系统终于到了濒临破产的地步，法定医疗保险机构亏空25亿欧元。如果再提高保险费，公众难以承受。第38页，共85页，星期日，2025年，2月5日*在这种情况下，德国政府不得不采取强制性的行政命令手段，冻结医生和医院的医疗诊费，强制药厂、医药批发商和药房拿出所谓回扣14亿欧元，冻结医疗保险公司的管理费用等等，希望为拟议中的医疗改革争取一个喘息机会。但经济