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中医诊所免责协议书范本

一、协议概述

本《中医诊所免责协议书》以下简称“本协议”）系由中医诊所（以下简称“诊所”）与就诊患者（以下简称“患者”）之间就诊疗服务过程中可能产生的风险及责任进行明确约定的重要文件。本协议旨在保障患者的知情权和选择权，同时明确诊所的免责范围，维护双方的合法权益。患者在接受诊所服务前，应仔细阅读本协议内容，并在充分理解的基础上签字确认。

二、诊疗服务内容及免责声明

1.诊疗服务内容

诊所承诺为患者提供中医诊疗服务，包括但不限于中医诊断、中药处方、针灸、推拿、拔罐等。诊所将根据患者的病情和体质，提供个性化的诊疗方案。

2.免责声明

（1）疾病诊断与治疗风险：由于疾病本身的复杂性和个体差异性，诊所无法保证对所有疾病的诊断和治疗效果。患者在接受诊疗过程中，可能会出现治疗效果不佳或副作用等情况，诊所将尽力提供专业治疗，但不对治疗效果承担无限责任。

（2）个体差异：患者病情的个体差异性可能导致治疗效果不同，诊所将根据患者病情制定诊疗方案，但不对个体差异造成的治疗效果承担无限责任。

（3）未遵守医嘱：患者未按照诊所医嘱进行治疗、用药或生活作息等，可能导致治疗效果不佳或病情加重，诊所对此不承担无限责任。

（4）特殊疾病：对于某些特殊疾病，如肿瘤、心血管疾病等，诊所将尽力提供专业治疗，但不对疾病进展、治疗效果等承担无限责任。

（5）不可抗力因素：因自然灾害、公共卫生事件等不可抗力因素导致诊所无法正常开展诊疗服务，诊所不承担责任。

三、责任划分与处理

1.诊所责任

（1）提供专业、规范的诊疗服务，确保患者安全；

（2）尊重患者隐私，保护患者个人信息；

（3）在诊疗过程中，对患者的病情变化进行密切观察，并及时调整治疗方案；

（4）对患者的诊疗费用进行合理收费，遵守国家相关规定。

2.患者责任

（1）如实向诊所提供病情信息，配合医生进行检查和治疗；

（2）按照医嘱进行治疗、用药和生活作息；

（3）保护自身隐私，不泄露个人信息；

（4）遵守国家法律法规，尊重诊所规章制度。

3.责任处理

（1）在诊疗过程中，如出现医疗事故，诊所将按照国家相关法律法规和诊疗规范进行处理；

（2）患者对诊疗结果有异议，可向诊所提出投诉，诊所将进行调查处理；

（3）如因患者自身原因导致病情加重或出现其他意外，诊所不承担责任。

四、协议生效与解除

1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。

2.如遇以下情况，本协议可解除：

（1）患者因病情需要，自愿解除本协议；

（2）诊所因经营需要，提前一个月书面通知患者，可解除本协议；

（3）因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方均可解除本协议。

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.协商不成时，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

六、协议附件

1.诊疗服务项目及收费标准

2.患者病历资料

3.诊所联系方式及地址

4.其他双方认为必要的附件

七、通知与送达

1.任何一方需要向对方发送通知或文件时，应采用以下方式：

-邮寄：挂号信或快递，以挂号回执或快递单据为准；

-电子邮件：发送至对方的指定电子邮箱；

-当面交付：由一方直接交付给另一方或其授权代表。

2.通知或文件送达的时间以以下方式为准：

-邮寄：以挂号信或快递的投递日期为准；

-电子邮件：以发送成功并收到对方确认收悉的日期为准；

-当面交付：以交付的日期为准。

八、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充需经双方书面同意，并签订补充协议。

2.任何未经双方书面同意的修改或补充，均不具有法律效力。

九、协议的解除

1.本协议在以下情形下可被解除：

-双方协商一致，书面同意解除本协议；

-由于一方违约，另一方有权解除本协议；

-因不可抗力导致本协议无法履行，双方均可解除本协议。

2.解除协议后，双方应立即停止履行本协议项下的权利和义务，并按照本协议的约定处理善后事宜。

十、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

患者签字（或盖章）：_________日期：____年____月____日

患者代理人签字（或盖章）：_________日期：____年____月____日

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