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中医免责协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在明确中医治疗过程中，医患双方的权利与义务，规范医疗行为，保障患者的合法权益，确保中医诊疗的顺利进行。本协议书共分为五个部分，包括：一、协议书概述；二、中医诊疗内容；三、医患双方的权利与义务；四、中医诊疗过程中的注意事项；五、争议解决与协议终止。

二、中医诊疗内容

1.诊疗项目：本协议约定的中医诊疗项目包括：望、闻、问、切四诊合参，中药、针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医治疗方法。

2.诊疗方式：医生根据患者的病情，制定个体化的诊疗方案，包括中医疗法、食疗、养生等。

3.诊疗周期：根据患者的病情，医生确定诊疗周期，一般情况下为一个月。

4.诊疗费用：中医诊疗费用包括诊费、药品费、治疗费等，具体费用由医生根据患者病情及治疗需要确定。

三、医患双方的权利与义务

1.医生的权利与义务：

（1）医生有权了解患者的病情，为患者制定合理的诊疗方案；

（2）医生有义务遵守医疗规范，确保诊疗安全；

（3）医生有义务为患者保守医疗秘密；

（4）医生有义务对患者进行健康教育，提高患者自我保健意识。

2.患者的权利与义务：

（1）患者有权了解自己的病情、诊疗方案及预后；

（2）患者有权选择中医治疗或拒绝治疗；

（3）患者有义务如实告知医生自己的病情和病史；

（4）患者有义务遵守医嘱，配合医生进行治疗；

（5）患者有义务支付诊疗费用。

四、中医诊疗过程中的注意事项

1.患者在接受中医诊疗过程中，应保持良好的心态，积极配合医生的治疗；

2.患者在服用中药时，应按照医嘱，按时服药，不得擅自加减剂量；

3.患者在接受针灸、推拿等治疗时，应保持舒适体位，避免因体位不当导致意外伤害；

4.患者在接受治疗过程中，如出现不适，应及时告知医生，以便及时调整治疗方案。

五、争议解决与协议终止

1.医患双方在诊疗过程中发生争议，应友好协商解决；

2.如协商不成，可向当地卫生行政部门申请调解；

3.本协议书有效期为一年，自双方签字之日起生效；

4.如一方提出终止协议，需提前一个月书面通知另一方；

5.本协议书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

六、其他

1.本协议书未尽事宜，由医患双方另行协商解决；

2.本协议书自双方签字之日起生效，如一方违反本协议书约定，另一方有权依法追究其法律责任。

附：中医诊疗项目清单

1.望诊：观察患者的面色、舌象、脉象等；

2.闻诊：了解患者的呼吸、声音、体味等；

3.问诊：询问患者的病情、病史、生活习惯等；

4.切诊：触摸患者的脉搏、肌肤等；

5.中药治疗：根据患者的病情，开具中药处方；

6.针灸治疗：根据患者的病情，选取穴位进行针灸；

7.推拿治疗：根据患者的病情，进行推拿按摩；

8.拔罐治疗：根据患者的病情，进行拔罐疗法；

9.刮痧治疗：根据患者的病情，进行刮痧疗法。

七、隐私保护

1.医患双方应严格保密患者的个人隐私信息，未经患者同意，不得向任何第三方透露。

2.医生应遵守医疗保密原则，对患者的病情、诊断、治疗过程等信息保密。

3.患者有权要求医生对其病情信息保密，并有权了解其信息的使用情况。

八、免责条款

1.医生在诊疗过程中，如因患者自身病情变化、体质差异等原因导致治疗效果不佳，或发生意外情况，医生不承担法律责任。

2.患者在接受中医治疗过程中，因个人原因（如未遵医嘱、自行用药等）导致病情加重或出现不良反应，医生不承担法律责任。

3.因不可抗力因素（如自然灾害、公共卫生事件等）导致诊疗活动无法正常进行，双方互不承担责任。

九、协议的修改和补充

1.本协议的修改或补充需经双方协商一致，并以书面形式进行。

2.任何修改或补充均需在原协议基础上进行，并作为协议的一部分。

十、法律适用和争议解决

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

3.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、协议的生效与终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议在以下情况下终止：

a.诊疗活动完成后；

b.双方协商一致解除；

c.协议约定的终止条件成就；

d.因不可抗力导致协议无法履行。

十二、协议的签署

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议经双方签字盖章后生效。

甲方（患者）：________________________

乙方（医生/医疗机构）：____________________

签订日期：________________________

甲方签字：________________________

乙方签字：________________________

附件：

1.患者基本信息表

2.中医诊疗方