根本原因分析RCA进行步骤.ppt

方法流程必須收集哪些資料如何讓事實重現－RCA地圖工具CauseEffect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法要因圖01潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望02入境US,等候移植三年,動員多方愛心032/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型042/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型052/22-二週後潔西卡病逝記事法時序法STEP1STEP2步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末（包括人、時、地、如何發生），並確認事件發生的順序先後。可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護程序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程。需評估010102當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。02第二階段：找出近端原因如何找到問題所在－RCA問題確認工具BrainstormingChangeanalysis差異分析Nominalgroup無記名團體法近端原因(Proximatecause)與

根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。0102步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設備因子可控制及不可控制之外在環境因子有無其他因子直接影響結果12第二階段：找出近端原因可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。穩定性：資料可持續收集，不會中斷。可靠性：可精確完整的識別事件。由資料中找出的指標，需具備：可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標010305020406步驟七：再收集資料以佐證近端原因第二階段：找出近端原因21步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。第二階段：找出近端原因Pro:未及時安排回診…Check:CR班表人力配置Pro:醫師未及時訪視病人Check:門診預約系統病人初診病歷門診追蹤流程羅太太至醫院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。6/18於產房，護士J分身乏術，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫師，人員告知醫師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產科護士P幫病人打靜脈輸液。護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現象。CR剛結束今天的第4台刀，護士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，請他找醫學生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫學生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區等候並填寫資料表格。羅太太至A醫師產科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫師請羅太太一週後回診。6/237/720:23病人紀錄39週，但超音波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產房。7/721:307/722:30範例步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他第三階段：確認根本原因01如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具FiveWhysTechnique問題樹Brainstorming/BrainwritingNGT020304RunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖0506第三階段：確認根本原因步驟十：從系統因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？