急症症状的诊治策略.pptVIP

患者住院后,经追问病史,其发热前曾在老挝劳务输出一年。在患者病前两个月，与患者同时同地劳务输出的叔叔因患“疟疾”返回国内治疗01给予采取外周血行血涂片检查，见：指环状恶性疟原虫。诊断明确02确诊后，给予标准抗恶性疟疾治疗：即氯喹首日0.6g,随后两日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服药后2天，患者体温开始下降，第4天恢复正常03确诊与治疗经过STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1该病例早期为误诊误治误诊的直接原因是病史询问不仔细、不认真过分解读肥达试验。肥达试验诊断伤寒具有一定的假阳性率（10%），其可能原因包括接种疫苗、隐性感染或某些疾病（如肝病）等忽视了抗菌素治疗的不应答。该患者应用抗生素1个多月而体温不能恢复，经治医生应反思诊断是否正确许多临床医生常忽视一些具有明显地区分布特征的传染病，缺乏诊治经验或受惯性思维所累而不重视细节误诊原因分析对抗生素相关药物热的认识抗生素相关药物热的发生机制不清目前普遍认为与变态反应有关与抗生素所致药物热相关的变态反应以Ⅲ型（免疫复合物型）多见，也可能为Ⅱ型或Ⅳ型变态反应体内载体物质（白蛋白/变性DNA/细菌代谢产物）载体-半抗原机体免疫系统起动免疫应答抗菌素（有机物质/半抗原）抗生素相关药热与抗生素药理特性无关,可表现为速发型或迟发型变态反应01抗生素相关药热发生率与抗生素用量无线性关联02患者在停药后的较短时间内体温恢复正常03某种抗生素仅使少数患者产生药热,可能与患者特异性体质有关04抗生素相关药热常与皮疹同时出现05抗生素相关药物热的特点对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热,应停用所有抗菌素,无须特殊处理要重视未控制的感染与药热共存现象,如果患者体温升高程度与感染程度不吻合时,一定要注意此现象的存在患者常在停用抗菌素后3天内体温完全恢复正常由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或相似的基团,故临床上类似于交叉过敏的“抗菌药物交叉致热”现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不能有效控制发热时，应考虑上述因素的存在抗生素相关药热的处理(一)停用抗生素的前提：更换抗生素应注意的事项：?有足够的证据表明感染已经得到有效控制?不能用其他原因来解释当前的发热?更换导致药热可能性较小的抗生素?换用不同类型的抗生素?简化其他治疗措施?合并使用小剂量糖皮质激素抗生素相关药热的处理(二)04030102FUO是抗生素滥用的“重灾区”，且多为联合、反复用药，其中不乏由普通感冒最终演变为抗生素相关药物热的病例乱用抗生素亦可干扰血液细菌培养结果，不利于病因诊断在临床上，将激素作为一种“退热药”使用的医生很多，对于恶性肿瘤或全身性感染患者，滥用激素必将使其原发病加重，危害极大解热镇痛药的乱用抗生素、激素和退热药滥用患者,女性,23岁,主因发热、咽痛2天,自觉呼吸不畅、全身不适2小时于2010年11月27日上午10时来诊。01门诊查体：T37.8°C,咽部充血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。考虑上呼吸道感染，给予头孢硫咪、痰热清等静脉滴注，当天下午3时半，患者病情突然加重，出现明显呼吸困难，经抢救，于晚8时半抢救无效死亡。02病例拓展治疗原则?病因治疗?下列情况应作紧急降温处理体温〉41℃高热伴惊厥或谵妄高热伴休克或心功能不全高温中暑?常用对症退热方法物理降温药物降温其他措施昏迷的解剖结构昏迷的诊治策略患者，女性，19岁，主因“意识不清伴抽搐6h”来诊患者于2008年8月10日上午11时半在沙发上入睡，1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回沙发上，至下午5时半，家人发现其呼之不应并伴抽搐，遂来急诊入院查体:神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，直径0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未恢复Case1意识障碍的分类：觉醒障碍意识内容障碍02概念：昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒01嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松