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中医风险承担协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确中医风险承担的相关事宜，保障医患双方的合法权益。本协议适用于中医临床诊疗过程中，医患双方就风险承担达成共识。本协议由以下双方签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

乙方（中医医师）：[医师姓名]，性别：[性别]，医师执业证书编号：[医师执业证书编号]，执业单位：[执业单位]。

二、风险承担原则

1.诚实守信原则：甲乙双方在签订本协议时，应如实提供相关信息，不得隐瞒或虚构事实。

2.公平合理原则：甲乙双方应本着公平、合理的原则，共同承担医疗风险。

3.依法依规原则：甲乙双方在签订本协议时，应遵守国家法律法规、行业规范和医疗伦理。

三、风险承担内容

1.甲方责任：

（1）如实告知病情：甲方在就诊过程中，应如实告知乙方病情，包括病史、家族史、过敏史等。

（2）配合治疗：甲方应积极配合乙方进行治疗，遵循医嘱，按时服药。

（3）保护隐私：甲方应保护自己的隐私，不得泄露个人信息。

2.乙方责任：

（1）尽职尽责：乙方在诊疗过程中，应尽职尽责，为甲方提供优质的医疗服务。

（2）遵守诊疗规范：乙方应遵守国家法律法规、行业规范和医疗伦理，确保诊疗安全。

（3）保护隐私：乙方应尊重甲方的隐私，不得泄露个人信息。

四、风险承担方式

1.甲方自愿承担因自身疾病引起的风险，包括但不限于病情恶化、并发症等。

2.乙方自愿承担因诊疗过程中出现的意外风险，如误诊、漏诊等。

3.甲方和乙方共同承担因医疗设备、药物等因素引起的风险。

五、争议解决

1.本协议在履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决。

2.协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（患者）：[患者姓名]乙方（中医医师）：[医师姓名]

签字（或盖章）：签字（或盖章）：

日期：日期：

附件：

1.甲方病历资料

2.乙方医师执业证书复印件

3.其他相关证明材料

七、保密条款

1.甲乙双方对本协议内容以及患者个人隐私负有保密义务，未经患者同意，不得向任何第三方透露。

2.乙方在诊疗过程中获取的患者个人信息，包括但不限于病历、诊断结果、治疗建议等，均属于保密信息，不得用于任何商业目的或非法用途。

八、协议变更与解除

1.本协议签订后，任何一方如需变更或解除协议内容，应书面通知对方，经双方协商一致后，方可变更或解除。

2.如发生以下情况，本协议自动解除：

（1）甲方因故无法继续接受治疗，经乙方同意；

（2）乙方因故无法继续为甲方提供医疗服务，经甲方同意；

（3）法律法规规定或政策调整导致本协议无法继续履行。

九、协议终止后的处理

1.协议终止后，乙方应将甲方病历资料妥善保管，不得泄露或用于其他目的。

2.甲方应按照乙方开具的医嘱完成治疗，并按照协议约定支付已发生的医疗费用。

3.协议终止后，如甲方对治疗结果有异议，可按照国家相关法律法规和医疗纠纷处理程序提出申诉。

十、法律适用与争议解决

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.如本协议在履行过程中发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十一、协议生效

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]，除非双方另有约定。

甲方（患者）：[患者姓名]乙方（中医医师）：[医师姓名]

签字（或盖章）：签字（或盖章）：

日期：日期：

附件：

1.甲方病历资料

2.乙方医师执业证书复印件

3.其他相关证明材料

十二、通知方式

1.本协议项下的通知，包括但不限于变更协议内容、解除协议、争议解决等，均应以书面形式进行。

2.甲方地址变更时，应及时通知乙方；乙方地址变更时，甲方有义务在收到通知后及时更新甲方地址。

3.任何一方以书面形式发出的通知，自送达对方或对方签收之日起视为有效送达。

十三、不可抗力

1.如因自然灾害、战争、政府行为等不可抗力因素导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任。

2.发生不可抗力事件的一方，应在事件发生后[通知期限]内以书面形式通知对方，并提供相关证明材料