病历书写常见缺陷.ppt

关于病历书写常见缺陷第1页，共25页，星期日，2025年，2月5日 病历记录是临床工作中的一个重要组成部分。病历不仅是患者病情发展、转归的记录，更是记录了在诊疗过程中医务人员的言行记录，而且更是体现了医院的医疗质量和管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息资料，同时在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历的质量将面对的是来自广大患者和社会的挑剔以及法律的约束。第2页，共25页，星期日，2025年，2月5日病历是一份具有法律效应的文书，一份病历书写的质量有时将决定着一次医疗官司的输赢。不论你病历书写得好坏都将作为呈堂证供，这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何善于辨解，都无法阻止一份有缺陷的病历所带来毁灭性的打击，你如果少写一次关键性的记录或马虎书写一次记录，都将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映出医务人员的艰辛劳动，体现出对病人高度负责的态度，也将会成为我们医者的护身符。所以我们必须要重新审视病历的功能、作用和价值，要增强法律观念，从法律的高度将每份病历都作为法律的“书证”来对待，使医疗安全得到有效保障。第3页，共25页，星期日，2025年，2月5日2010年3月1日卫生部颁布实施新的《病历书写基本规范》，规范要求病历书写者必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”10字准则。但在临床实践中，病历书写不规范，存在缺陷现象普遍。为进一步提高病历内涵质量，现根据有关资料及多年来我们督查中所发现的常见缺陷归纳如下，供大家参考。第4页，共25页，星期日，2025年，2月5日[常见病历质量缺陷]1.基本信息和病史采集之缺陷：（1）部分病历书写医生对患者的基本信息不够重视，有的不填写婚姻史。（2）住址不能详细填写到村、组或街道、门牌。（3）有的病史提供者名字与病史陈述者签名不一致。（4）有的病历对女性患者的月经史未记录或记录不全；部分入院录中不记录生育史。第5页，共25页，星期日，2025年，2月5日2.病历书写基本要求之缺陷：（1）医师签名字难辨；医学术语使用不当；语句修改不签名等。（2）病程记录不能按规定时限完成（多见住院时间较长病例）或虽能及时书写完成，但未及时打印（有安全隐患）；打印病历书写者遗漏手工签名。（3）病程记录中，上级医师审核签名不及时或超时限（72小时）审签，多数上级医师未尽应有义务，只签字不修改。有的三级医师查房记录周数标示混乱或三级医师查房不全，三级变二级。（4）住院病人三大常规检查资料不全或该检查的未检查；有的异常检查结果不能及时复查或带着异常结果出院。少数病历有检查医嘱而无检查报告单（未及时追综）或术前常规检查不到位，使医疗安全埋下隐患。