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医院感染暴发事件集录

（三）手术感染事件第30页，共84页，星期日，2025年，2月5日第31页，共84页，星期日，2025年，2月5日感染后千疮百孔的手术切口第32页，共84页，星期日，2025年，2月5日卫生部调查结论调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是：手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。?忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺第33页，共84页，星期日，2025年，2月5日安徽宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏第34页，共84页，星期日，2025年，2月5日原因分析：10例手术器械，9例未经高压蒸汽灭菌，而采取了浸泡灭菌。患者发生绿脓杆菌感染第35页，共84页，星期日，2025年，2月5日安徽宿州眼球事件处理结果取消宿州市立医院二级甲等医院称号对原市立医院院长、市卫生局副局长郝朝春撤消党内外一切职务，并调离卫生系统给予市立医院分管院长邵正明党内严重警告、行政记大过市卫生局局长杨立谨、副局长宋天祥分别给予行政记大过、行政记过给予眼科主任张逸港留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月给予主治医师吴士美党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月给予主治医师杨玲行政记过，停止执业活动9个月第36页，共84页，星期日，2025年，2月5日

广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发

表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。深圳孕妇感染事件开庭：

46人索赔2000多万元第37页，共84页，星期日，2025年，2月5日卫生部副部长马晓伟说：上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理，特别是医院感染预防和控制方面存在许多薄弱环节。第38页，共84页，星期日，2025年，2月5日以上事件告诉我们什么？？？严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗护理安全的重要组成部分第39页，共84页，星期日，2025年，2月5日医院感染管理如履薄冰如临深渊第40页，共84页，星期日，2025年，2月5日

四：作为护士，如何参与控制与预防医院感染？

1：遵守规章制度2：树立标准预防概念3：加强手卫生4：职业安全5：严格无菌操作6：医疗废物管理第41页，共84页，星期日，2025年，2月5日1：遵守制度遵守所在科室的相关制度严格遵守重点科室、重点部位、重点环节的消毒隔离制度重点科室：新生儿科、手术室、产科分娩室、ICU病房、隔离病区、血透室、（口腔科）、内镜室等，进入这些区域时要严格按照科室制度更衣、换鞋、戴口罩、帽子方可进入。重点部位，重点环节：手术部位、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染第42页，共84页，星期日，2025年，