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睫脊反射：消失而其他反射存在提示间脑受损010102030405额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损角膜反射：消失提示脑桥上段受损下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消失提示脑桥上段受损02030405脑干反射01垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。02水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。03眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓平面受损的表现。04掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。05角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。脑干反射功能障碍平面1皮质-皮质下平面：掌颏反射阳性2间脑平面：睫脊反射消失3间脑—中脑平面：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下颌反射阳性4中脑平面：瞳孔对光反射消失，角膜下颌反射阳性5桥脑平面：6桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失7桥脑下段平面：水平性前庭反射消失8延髓平面：眼心反射消失9脑干反射意义01主观02客观意识状态的判断*各种思想活动：感知、思维、记忆、注意、智能、情感、意志活动。*其中任何一个结构的损害均可导致意识障碍，ARSR或大脑皮层损害都可导致不同程度的觉醒水平障碍；而意识内容变化主要由于大脑皮层病变。*朦胧状态最多见于癫痫大发作过后，尚未完全清醒的病人。漫游性自动症可以是癫痫的一种表现形式。*去皮质状态常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。或心肺复苏后。如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射*一个病人可以有意识水平障碍同时也有意识内容的障碍。随着病情变化，意识状态也可有相应变化。*睫脊反射：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。额眼轮匝肌反射：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮肌收缩闭眼。消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损眼头反射：患者俯头或仰头时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动。此反射消失为间脑-中脑平面受累。瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损角膜反射：消失提示脑桥上段受损下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。意义：反射消失是脑桥平面受累。此6种为生理反射，在脑干损伤时可依次消失。*其中前8种为生理反射，在脑干损伤时可依次消失。后2种为病理反射，当损伤累及皮质下或脑干时才会出现。*根据检查结果，功能障碍平面自上而下分为：6个平面*按体查结果从清醒到昏迷直接描述患者意识状况。*主要用于脑外伤病人较多，该病人从发病到逐渐好转的过程主要是脑干功能变化，但该评分并未能体现。*美国大部分州进行一次神经系统体查即可诊断脑死亡，部分须2次。我国尚未颁布脑死亡的判断标准。意识状态的评估01相关概念02意识状态的生理基础03意识状态分类04体格检查05意识状态的判断06脑死亡的判断意识活动=觉醒+意识内容02觉醒：与睡眠周期性交替的清醒状态03意识定义：指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。01意识内容：各种思想活动04相关概念大脑皮层丘脑脑干网状结构内外感觉冲动上行网状激活系统的重要组成部分维持觉醒整合信息，产生意识内容意识状态的解剖生理基础兴奋性介质:去甲肾上腺素抑制性介质:γ氨基丁酸去甲肾上腺素合成被阻断:脑缺血/缺氧----大脑皮质兴奋水平下降12345突触后膜对神经递质敏感性降低:酸中毒,比如糖尿病、尿毒症、COPD异常物质竞争替代去甲肾上腺素:肝昏迷-----苯乙醇胺等神经递质变化01清醒状态02意识障碍意识状态分类觉醒性意识障碍（意识水平障碍）01意识内容障碍02意识范围障碍03特殊类型的意识障碍04意识障碍分类嗜睡：是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后能正确配合检查，停止刺激后又入睡01昏睡：处于较深睡眠，较强烈刺激可唤醒，唤醒后模糊作答，刺激减弱后又很快入睡02昏迷：意识完全丧失，无睡眠-醒觉周期，无自发睁眼，任何刺激不能唤醒03觉醒性意识障碍昏迷分类意识模糊：兴奋性降低，注意力减退，情感淡漠、活动减少，语音不连贯。错觉可为突出表现1谵妄状态：兴奋性增高，较意识模糊严重，定向障碍，躁动不安，言语增多错乱。常有的错觉、幻觉，恐惧、紧张、外逃或伤人行为2意识内容障碍朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺激能做出相应的反应，定向障碍，可有错觉、幻觉和妄想。多突发突止，持续时间