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医院医疗质量控制指标数据元建设方案

1方案实施基础

1.1团队基础

本研究建议由信息科负责人作为团队带头人，核心团队由医务科、护理部、信息科、医疗质量管理科、病案管理科、人力资源部等职能部门人员组成。

1.2信息化基础

根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》要求，三级医院应具备4级电子病历应用水平，即达到全院信息共享、初级医疗决策支持的标准。同时要求数据质量指数超过0.5，这是实施本方案的最低配置需求。

1.3人力资源系统管理

医院人力资源部（humanresourcesdepartment，HRD）实时管理全院人员基础信息和流转信息，各子业务系统实时同步HRD员工信息，进行统一权限管理。HRD系统避免了全院各子业务系统成为“权限孤岛”，减少了因权限冲突导致的系统交互障碍。

1.4医院管理需求

院内信息化建设项目应由医疗质量与安全管理委员会牵头，制定发布相匹配的管理制度，保障医务人员能够正确使用各子业务系统，保证数据质量。医疗质量管理部门在数据采集过程中根据制度严格落实监管。

2方案实施步骤

本研究涉及医院各个执行点位，管理层面、系统层面、设计层面和执行层面都需紧密衔接，才能得到可信的数据，具体技术架构见图1。

图1医疗质量控制指标建设技术架构

对于单个指标进行最底层的数据元建设，其他过程类指标可参照设计。多个数据元汇集成一个重点专业质量控制指标数据集。

2.1梳理指标内涵

以“心肺复苏术后恢复自主循环（returnofspontaneouscirculation,ROSC）成功率”为例。心肺复苏术后自主呼吸循环恢复成功是指呼吸、心搏骤停患者在心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）后自主呼吸循环恢复超过24h。同一患者24h内行多次CPR，记为“1例次”。分子为CPR后自主呼吸循环恢复超过24h患者总例次数，分母为同期急诊呼吸心搏骤停患者进行CPR总例次数，统计范围为全院范围（含急诊科）。

2.2定义数据集命名规范

将指标库内的指标逐一解析，确认分子、分母，设计标准的统计口径，定义指标库的数据集规范，制定《医疗质量控制指标基本数据集》。为配合医院专病数据库建设、科研系统建设等项目，本方案采用了以项目为区块，以科室为单位的数据集代码架构模式，定义了全院范围的数据集规划方案。指标代码命名方案见表1。

2.3设计数据元部署位置与数据元

属性将CPR开始时间、结束时间、初步抢救结果等自定义采集元素分别部署到专用文书内。元素属性为“必选”和“不可删除”。初步抢救结果值域定义为自主呼吸及循环恢复、循环恢复但无自主呼吸、家属要求放弃抢救、死亡、使用ECMO等。根据基本数据集规范，设计唯一数据元产生点位，制作精确的数据生成标准，定义数据采集的方式，制定《医疗质量控制指标规划、采集指引》，将数据元部署到各个医疗环节系统。

2.4电子病历系统元素属性验证

验证标准医嘱与专用文书之间的关联，即有医嘱应有文书，有文书应有医嘱；验证收费，即有收费应有医嘱或文书；验证文书书写时间的先后逻辑等。

2.5院内配套管理制度

医务部门发布《心肺复苏病历书写管理规定》，以保障数据在产生环节的精准性和及时性。要求开立标准医嘱，并书写心肺复苏术记录，以区别抢救记录。医疗质量管理部门监管数据质量。

2.6数据计算流程

提取数据时，系统按时间先后进行差值计算，结合初步抢救结果判定ROSC是否成功，具体逻辑判定流程见图2。

图2心肺复苏术后ROSC成功例次数逻辑判定流程

2.7数据准确性校验

无论是医疗机构内、医疗机构之间的数据共享，还是基于平台的数据分析，必须完成数据准确性校验工作，校验方案使用SQL语句验证作为规范性填写验证。虽然数据标准化和结构化工作已前置完成，但仍不能跳过数据准确性校验。在医院高质量发展背景下，数据深加工必须经过结构化和数据脱敏等过程。

2.8数据采集与展示

本研究已将医院等级评审标准内临床专业的质量控制指标部署在电子病历系统、PACS系统、LIS系统、急诊系统等单点系统内，通过数据中心进行数据采集，经过治理后用于数据上报或展示。数据展示软件种类较多，如大数据可视化展示平台、PowerBI等。基于各类平台，需要建立数据分析模型，将得到的数据进行逻辑运算、处理后形成各类医疗质量控制指标，以用于医院质量管理。

3结果

经过前期的研究和部署工作，制定了《医疗质量控制指标基本数据集》《医疗质量控制指标规划、采集指引》《医疗质量指标管理制度合集》3本手册。根据《三级医院评审标准（2022年版）》相关要求，本研究前期已完成了包括急诊、卒中、胸痛、产科、血液净化在内的12个相关专业医疗质量指标以及51个单病种（术种）质量控制指标的关键指标数据元部署，实现数据自动采集，每月发布数据分析报告，用于科室质量分析和各