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恶性胸腔、腹腔、心包积液诊治2025

恶性胸腔积液诊治要点

定义

恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸膜腔积液，胸腔积液样本或胸膜活检组织证实存在恶性肿瘤细胞可确诊。常见病因包括肺癌、乳腺癌、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤以及恶性胸膜间皮瘤等，其中肺癌和乳腺癌相关的MPE占总数的50%以上。MPE患者预后差，中位生存时间通常在3~12个月。

形成机制

肿瘤细胞与胸膜腔微环境中的宿主淋巴及血管系统、免疫系统和其他宿主细胞之间的相互作用，共同驱动导致淋巴管阻塞、血管新生、血管渗透性增强、胸膜炎症等病理生理过程，最终形成MPE。

影像学检查

X线检查是协助诊断的重要手段，胸腔积液在300~500mL范围内，

X线检查仅表现为患侧肋膈角变钝，当积液500mL时会出现典型的积液征象。

超声检查可发现X线检查难以观察到的少量积液(100mL)并可估测积液量、确定积液部位、协助穿刺定位，多用于引导有创胸膜诊断手术。此外，超声检查还可探测积液深度、黏稠度、内容物和分隔情况，评估胸膜和膈肌厚度以及是否发生胸膜转移。

胸部CT检查可客观评价胸腔积液容积，CT可帮助区分积液的良、恶性，当出现胸膜增厚及结节性病变时提示可能为MPE。

如何判断积液量

临床上按积液量及影像学检查结果将MPE分为少量、中量、大量3个级别。常用的影像学检查手段是CT(患者取仰卧位)。

少量MPE表现为积液最高位置通常在第4后肋间水平以下，积液量一般在500mL以下；

中量MPE表现为积液最高位置通常在第4后肋间与第2后肋间之间，积液量一般在500~1000mL;

大量MPE表现为积液最高位置通常超过第2后肋间或已达肺门以上，

积液量一般超过1000mL。

如何判断渗出液/漏出液

MPE为渗出液，临床上需与漏出液鉴别。建议采用Light标准鉴定积液性质，具体标准：

1)胸腔积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5;

2)胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)/血清LDH比值0.6;

3)胸腔积液LDH水平大于血清LDH实验室正常值上限的2/3。

符合上述任一条件者即可诊断为渗出液，无一符合则考虑为漏出液。MPE一般呈血性、淡血性、浆液样等。诊断肺癌合并MPE的金标准是在肺癌患者胸膜腔的引流液中检出肺癌细胞，或在胸膜活检组织中检出肺癌细胞。通过胸膜腔穿刺引流后，取适量(50~100mL)积液离心(2000r/min)

取沉淀物进行包埋、活检，积液沉淀物包埋是肺癌合并MEP的常用病理

诊断方法。

局部治疗

对于有呼吸困难症状的MPE患者，无论全身抗肿瘤治疗策略如何，都应考虑在抗肿瘤治疗的早期阶段针对MPE进行胸腔局部治疗，对于无症状

的MPE,无需胸腔局部治疗。

①治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施。首次胸腔穿刺排液量一般控制在800mL以内，最多不超过1500mL。对纵隔移位的MPE患者，可酌情增加抽液量。排液过程中应缓慢抽液，警惕复张性肺水肿、胸膜反应等并发症。

②胸腔置管引流(IPC)通过间歇性引流积液来维持肺扩张。对于肺可复张的MPE患者，2018年美国胸科协会(ATS)发表的指南推荐IPC和滑石粉胸膜固定术均可作为一线治疗方案，二者疗效相当。胸膜固定术是指通过硬化剂使壁层胸膜和脏层胸膜产生广泛的粘连，使胸膜腔闭合，以控制MPE。

胸膜硬化剂首选滑石粉，由于目前国内不生产无菌大颗粒(15μm)医用滑石粉，滑石粉胸膜固定术尚未在临床常规开展。其他可选择的硬化剂包括聚维酮碘、博来霉素、多西环素、四环素、自体血等。

聚维酮碘是临床上广泛应用的消毒剂。临床研究证实，相较于滑石粉，聚维酮碘具有相似的胸膜固定成功率，且并发症少。但现有研究的样本量小，还需进一步验证。

博来霉素为糖肽类抗癌物质，机制是在直接杀伤肿瘤细胞的同时引起胸膜

炎症反应和粘连，具有轻度的胸膜腔硬化作用。博来霉素45~60mg溶解后，缓慢注入胸腔内，保留4~6h后，抽出残留积液，一般一次可缓解。也可适当追加治疗，每周用药1次，总剂量不超过300mg。

多西环素属于四环素衍生物，多西环素可作用于胸膜间皮细胞，使转化生长因子-β(TGF-β)、白细胞介素(IL)-8等细胞因子表达增加，