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;1.产科：未填写新生儿出生体重……1分。
2.新生儿期入院患儿：未填写新生儿出生体重和新生儿入院体重……1分／项。
主要在儿科〔新生儿科〕、儿外科、心外科。
3.身份证号缺如〔无名氏、未上户口儿童除外〕……1分。
姓名为无名氏的，或者2021年11月1日第六次人口普查之后的可以缺如，其它都应该采集到的。
4.首页入院时间记录与出院记录、入院记录和体温单标注不一致……1分。
5.首页出院时间与出院记录、体温单不一致……1分。
6.住院天数未填写或填写错误……1分。
当天入院次日出院住院天数为1天。当天来当天走也是1天。
7.门〔急〕诊诊断与住院通知单上称谓不一致〔受空间所限，填满为止〕……2分。
8.出院诊断未填写……10分。
9.出院诊断与出院记录、入院记录中的不一致……3分。
10.出院诊断中的主要诊断不正确……2分。;;;1.缺出院〔死亡〕记录……10分。
2.产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印……10分。
3.缺乏24小时出院的缺24小时内入出院记录……10分。
4.缺乏24小时死亡的缺24小时内入院死亡记录……10分。
5.出院记录所诉内容和病历中不一致〔如主诉、查体、辅助检查等〕……3分。
6.入院情况：未标准书写的〔主诉+查体+有价值的辅助检查+有意义的既往史〕……2分。
7.入院诊断：与首次上级医师查房中的诊断不一致……2分。
8.诊疗经过：缺诊断依据、诊断的疾病名称〔有多个疾病逐个书写〕……3分。
9.缺治疗原那么、效果及转归〔入出院诊断不符及未能明确诊断的病例按要求书写〕……3分。;;14.死亡原因描述不完整、不到位……2分。
如乳腺癌晚期，两肺广泛转移，呼吸、循环衰竭。
15.其他空项／漏项……1／项;1.缺入院记录或入院记录未在24小时内完成……10分。
2.入院记录与首次病程反映的病人情况不一致〔主诉、临床表现、辅助检查等〕……5分。
3.一般工程填写不全或与首页信息不一致……0.5/项。
4.缺主诉或现病史……10分。
5.主诉表达不完整，不能导出第一诊断……3分。
6.主诉描述不够简明扼要，???突出重点……1分。
7.主诉中的时间数字非阿拉伯数字……1分。
8.主诉与现病史不对应〔表达时间及内容〕……1分。
9.现病史中发病诱因描述不清……1分。
无明显诱因的，如实写成“无明显诱因〞。
10.现病史中起病时间描述不清或正叙、倒叙混用……1分。
11.现病史中病症描述不全，主要疾病的开展变化描述不清……1分。;;20.个人史中记录内容不完整〔出生地及长期居留地，是否到过地方病或传染病流行地区及接触情况；生活习惯，是否烟酒或其他嗜好及其用量和年限；有无工业毒物、粉尘、放射物质接触史；有无性病冶游史〕……1分。
21.女性生育情况表述格式错误或数字矛盾……1分。足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。
22.家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷……1分。
23.诊断为遗传性疾病的，家族史中病史询问少于三代家庭〔曾祖父，曾外祖父〕……1分。
24.家族史中父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，未记录死亡原因及年龄……1分。死亡原因不清楚的，记述为死亡原因不详，不写就视为遗漏。
25.缺体格检查……10分。
26.体格检查记录不准确、有漏项……1分。
27.体格检查中生命体征数据缺如或与护理体温单上标注的不一致难以做出合理解释……0.5/处。;28.体格检查中脉搏与心率不一致〔房颤除外〕……1分。
29.体格检查顺序颠倒……1分。
30.体格检查中缺某个系统的检查记录或遗漏主要的阳性体征……3分.
31.体格检查中遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征……3分。
32.体格检查中需写专科情况的病历缺专科检查……3分。
33.体格检查中专科情况查体不准确,记录有缺陷……2分。
34.辅助检查缺项〔无标题或内容〕……2分。辅助检查工程不应缺如，没有辅助检查的，写明“无〞
35.辅助检查采纳入院后的检查结果……1分。
36.辅助检查抄写未分类及按检查日期顺序记录……0.5分。
37.辅助检查采纳外院资料未写明医疗机构名称、检查号、检查日期……0.5/项
38.初步、出院诊断缺如或书写错误……5分。
39.初步诊断与首次病程的初步诊断不一致……2分。;40.初步、修正、补充、出院诊断疾病名称不标准，排序
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