肝硬化难治性腹水的规范化治疗.ppt

**********抗门脉高压治疗以促进利尿门脉高压／肝窦高静水压是肝硬化腹水形成基本因素，从理论上来说，降低门脉高压有可能促进利尿但由于很多降门脉高压药物，同时对全身及肾血流动力学有不同程度不良反应，因而在降门脉高压同时并不能达到促进利尿作用。通过降低门脉高压以促进利尿药物，有些已被否定；有的虽证实有效，但因对肝脏的损害，抵销了其应用价值。第23页，共42页，星期日，2025年，2月5日抗门脉高压治疗以促进利尿心得安期对肾功能无作用，不能促进利尿有机硝酸酯类降低动脉压，反射性地引起肾血管收缩可使腹水加重ACEI与哌唑嗪降低动脉压，可使肾功能恶化第24页，共42页，星期日，2025年，2月5日抗门脉高压治疗以促进利尿生长抑素及其类似物奥曲肽对腹水及肾功能的作用未定血管加压素类似物降低门脉压，增加动脉压，改善晚期肝硬化的肾功能，如特利加压素能明显增加难治性腹水尿排出量。但有学者认为，此类药物可减少肝血流量，促进肝损害，故宜持审慎态度第25页，共42页，星期日，2025年，2月5日非常规／标准治疗（第二、三线治疗）治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（LVP）肝移植经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）腹腔-颈内静脉分流术（PVS）第26页，共42页，星期日，2025年，2月5日治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（LVP）LVP是治疗肝硬化腹水一种很古老方法，它源自古希腊，上世纪40年代以前一直沿用此法，但自利尿剂问世以后，已逐渐取代其应用，从此LVP也逐渐沉寂下来。其原因主要由于LVP能引起一系列并发症，如急性血浆容量不足、功能性肾衰竭、肝性脑病、电解质紊乱等。迨至上世纪80年代，LVP应用又重现生机，并进行了更深入临床研究与重新评价。反复多次放腹水，每次4～6L。大量穿刺放液（5L）后建议立即予以静脉输注白蛋白6～8g/L腹水；如果放液5L，不需输注白蛋白。第27页，共42页，星期日，2025年，2月5日肝移植肝移植现已作为晚期肝硬化标准治疗，发达国家5年生存率70％。难治性腹水应用LVP治疗尽管有一定疗效，但毕竟是一种应急措施，并不能解决晚期肝硬化储备功能及病变，属于姑息疗法，腹水再聚集及其他伴随的并发症如稀释性低血钠、肝肾综合征及自发性腹膜炎有随时发生可能，故患者在进行多次LVP治疗长过程中，宜争分夺秒地争取肝移植，将其作为首选的第三线治疗。肝移植从准备到实施约需12～18个月，难治性腹水6个月生存率为50％，12个月生存率为25％，以此推算，患者获得肝移植机率只有1／4，故宜尽早作出选择，不宜延迟。第28页，共42页，星期日，2025年，2月5日经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）TIPS是20世纪80年代末期发展起来的一种介入放射学技术，主要用以治疗门脉高压的并发症，首先用于门脉高压所致的反复消化道大出血，至90年代用于治疗难治性腹水的报导日渐增多。第29页，共42页，星期日，2025年，2月5日经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）TIPS是一种门静脉高压减压术，类似于侧-侧门体分流术。早期研究结果令人鼓舞，用于治疗难治性腹水，74%出现完全反应，18%呈部分反应。但TIPS术后可能引起肝缺血坏死等并发症，病死率高于LVP，25%患者发生肝性脑病，50%患者术后发生通道狭窄或闭塞。晚近学者们认为：TIPS不失为治疗难治性腹水有希望治疗方法，但尚需要进行多中心随机对照研究，以确定TIPS在治疗难治性腹水中地位。禁忌证：右心衰、肺动脉高压、器质性肾功能衰竭及肝功能衰竭血清胆红素明显升高者。第30页，共42页，星期日，2025年，2月5日腹腔-颈内静脉分流术（PVS）PVS是上世纪70年代中期发展用于治疗难治性腹水新技术，由LeVeen首创，其后Denver又加以改进。采用有单向阀门硅胶管（Leveen管）一端插入腹腔腹水内，另一端沿腹、胸部皮下插入颈内静脉，吸气时单向阀门开启，腹水流入体循环，呼气时阀门关闭。腹水从导管侧孔吸入，通过导管和单向阀门流入颈内静脉，而不会流回腹腔。第31页，共42页，星期日，2025年，2月5日腹腔-颈内静脉分流术（PVS）PVS可使腹水迅速消退，尿量和尿钠增加，血浆肾素、醛固酮水平明显下降。患者营养状况得到改善，住院时间及次数减少，利尿剂用量也减少。上述结果一度使得临床上不加选择地应用此法治疗肝硬化腹水。进入上世纪80～90年代以后，进一步研究显示此法并不能提高生存期，其中位生存时间为11个月，且易出现许多严重的并发症并发症：导管堵塞、感染（败血症、自发性腹膜炎）、DIC等并发症。鉴于以上严重并发症，弊多利少，故PVS