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小儿脑瘫痉挛型偏瘫

定义

小儿脑性瘫痪是由于发育中的脑（胎儿或婴幼儿期）非进行性损伤所致，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群。表现为运动障碍，并常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。但应排除一过性障碍或进行性疾病。

小儿脑瘫的临床分型

按瘫痪部位分：

痉挛型四肢瘫

痉挛型双肢瘫

痉挛型偏瘫

不随意运动型

弛缓型

共济失调型

混合型

小儿脑瘫痉挛型偏瘫的定义

是指患儿一侧上、下肢痉挛型瘫痪，而另一侧上、下肢正常。（如下图b）

痉挛型四肢瘫患儿CT典型表现

侧脑室体前、中、后部不规则扩大，边缘突出，侧脑室体旁皮层紧贴侧脑室外侧壁，示体旁前、中、后白质减少

痉挛型偏瘫患儿CT典型表现

侧脑室体后部相对略扩大，边缘光整，侧脑室体后部皮层紧贴侧脑室外壁，示体后部白质明显减少

临床体征及表现

一侧肢体发育正常或接近正常，另一侧肢体肌腱短缩。患侧肌张力高，腱反射亢进，腕关节掌屈曲，股角、足背屈角小于正常值。行走时常见肩部及骨盆向后方回旋，肩胛带内收、肘关节屈曲、手掌屈呈握拳状、髋关节外展、外旋、膝反张、踝关节外旋、尖足等，步态常呈拖拽步态。患儿运动时健侧代偿动作较强，常会在患侧引起联合反应。

翻身姿势

患儿喜从患侧向健侧翻转，首先头部从患侧转向健侧，然后用健侧上肢支撑，使身体从仰卧位翻向侧卧、俯卧位。但患侧肩关节后伸，常常造成翻身困难。

坐位与爬行姿势

患儿多利用健侧上肢支撑身体起，完成坐位姿势后患侧上肢向后拖，而由于过多利用健肢代偿，患肢运动几率少，患肢常伴废用性萎缩和肌张力增强。患儿较难建立四点跪爬能力，通常的移动方式为——坐爬。

立位姿势

立位时患儿多为健侧肢体负重，因患侧肌力弱化、伸肌张力不足而难以支撑体重，导致身体重心移向健侧。髋关节外展外旋，踝关节外旋，外八字足。

步行姿势

患儿步行时，患侧下肢短暂支持体重，健侧下肢支撑相时的步幅要明显大于患侧下肢支撑相时的步幅。而患侧髋关节由于伸展不充分，出现患侧骨盆后旋、膝反张的拖拽步态。患侧上肢因联合反应，呈肘屈曲、前臂旋前状吊着，跑动时更明显。

治疗原则

正确的姿势控制

痉挛肌的松解和提高受限关节活动度

合理的运动康复训练

OT训练

SET悬吊训练

正确的ADL日常生活训练

CIMT强制性诱导运动疗法

姿势控制：

卧姿：应保持仰卧位或健侧卧位，避免引起循环障碍或肢体麻木。仰卧时患侧上肢伸直，掌心向上，五指伸展，勿握物品；侧卧时患侧上肢放于体侧或身前，防止肩胛带内收和肩胛骨后缩。下肢呈自然生理弯曲即可。

坐姿：平面坐时，应保持长腿坐，使患侧膝关节尽量保持伸展位、踝关节背屈位，纠正腘绳肌痉挛。椅坐位时，使用高度合适座椅，尽量使患侧下肢髋、膝、踝三关节保持90°，中立位，足尖向前。患侧上肢置于身体侧面支撑位或前屈90°位。

站姿：被动站立时，最好站于墙角位，利用墙角的对称性，控制侧弯的躯干，后旋及后倾的骨盆。如果是人为帮助控制时，则需把患儿重心转移至患侧，再调节躯干、骨盆的对称性姿势。并注意膝反张问题。

痉挛肌的松解及提高关节活动度

运动康复训练

降低肌张力训练：上田正法、手法牵张；

上肢的分离运动：首先通过健侧上肢带动患侧上肢，引出患侧上肢的联合运动，然后通过交叉摸耳、手爬肋木等单关节分离训练逐步提高肩、肘、腕的运动功能；

上肢的负重训练：如横坐位手支撑训练、俯卧位撑手训练等；

下肢的负重训练：如直跪重心转移训练、单膝跪位训练、单腿蹲起训练等；

躯干的力量训练：如侧方弯腰拾物、单腿桥式训练等；

平衡及协调能力训练：如坐位巴氏球训练、坐或站位平衡板训练、走平衡木训练。

OT训练

手、臂的分离运动，如旋前、旋后和腕的桡侧偏和尺侧偏、腕背屈和掌屈等；

肩、肘、腕关节的稳定性训练；

伸、抓、运和放的活动；

手指的分离运动；

手内操作活动等。

SET悬吊训练

伸髋肌群训练：患儿仰卧位，双臂抱于胸前，双膝关节下方放置悬吊带，嘱患儿伸髋、伸膝、抬臀。用于激发腰部深层的稳定肌。

腹部力量训练：患儿俯卧位，前臂支撑，双膝关节下方放置悬吊带，嘱患儿伸髋伸膝，使躯干成一直线。用于激发腹内、外斜肌。

侧屈肌群训练：患儿侧卧位，头部加枕，双臂固定于胸前，膝关节下方放置悬吊带，嘱患儿伸髋、伸膝、抬臀，并尽量保持骨盆直立，不向前或后倾。用于激发腹横肌和腰方肌。

骨盆旋转训练：患儿仰卧位，一侧膝关节下方放置悬吊带，另一侧悬空，腰部加支持带。嘱患儿伸髋、伸膝、抬臀，双腿分开，并同时旋转骨盆。

上肢训练：一侧腕关节下方放置悬吊带，做肩外展训练。

ADL日常生活训练

穿脱衣物训练：选用训练衣服应宽松、便于穿脱，质地柔软、无刺激。穿衣时，患儿取椅坐位，先用健侧帮助，将头和患侧上肢先穿进衣服，再穿健侧上肢。穿裤时，双腿屈