脑出血的防治挑战与策略培训课件.ppt

脑出血诊治研究三十年

脑出血（ICH）是脑卒中疾病中在全球范围内致残率、致死率最高的疾病。

因脑卒中入院的患者中，10%-30%是因脑出血入院，发病30天内死亡率高达30-55%。

具有早期神经功能不稳定和恶化的倾向与风险。近半数死亡发生在急性期，特别是前48小时。

在我国，脑出血占脑卒中的比率远高于欧美国家，某些地区高达50%，使全社会在这一领域中陷入严重困境。

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脑出血的防治挑战与策略

2/22/2025

出血性卒中的一级预防

对各种证据充分的可干预危险因素进行干预是一级预防的核心问题，但相对于缺血性卒中，出血性卒中危险因素的研究相对滞后。

一级预防的长期依从性都相对较低，因此有必要建立一种预防性卫生服务体系。提高医务工作者和公众的认知和觉悟。

年龄、性别、种族和家族史等不可干预危险因素，应同样引起我们的重视

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STICH实验：外科治疗在改善症状、清除血肿上或有效

但对预后并无更好影响

脱水

降颅压

支持治疗

去骨瓣减压术

开颅血肿清除术

定向血肿抽吸术

内科

外科

脑出血治疗方法研究

对亚组的分析显示某些特定病人可能从手术获益

提示进一步进行更多更精确设计的随机临床研究的必要

突出了根据患者具体情况，实施个体化治疗方案的重要性

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一、入院前及急诊处理

快速诊断

及时评估

1.建立ICH诊疗的绿色通道

2.早期进行神经影像学检查，为评估提供证据

3.建立ICH诊治流程，以提供标准化整体治疗

4.最新研究发现血肿的扩大往往先于急诊科的治疗，进而提示了院前干预的重要性。

1.发现影响病情持续进展的因素

2.发现可预测较差长期预后的证据

一项最新研究认为：在症状开始后的4.5小时内用血清GFAP水平区分脑出血和脑梗死结果是准确的。有望成为一种全新的入院前检测手段，为疑似卒中病人的快速分类诊治带来便利。

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影像学及病因学诊断

1.神经影像学证据是必须的

2.MRI和CT血管造影、静脉造影

3.导管血管造影

近来有研究表明CT脑血管造影“斑点征”评分是有力的血肿扩大预测因素，是住院死亡率的独立预测因素，也是判断长期预后的指标。

研究证实：临床医生的决策与ICH患者的预后直接相关。

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二、止血药物治疗

识别潜在的凝血异常并尽快予以纠正非常重要。

1.联合凝血酶原复合物（PCCs）

2.重组凝血因子Ⅶa（FⅦa）

3.维生素K

4.新鲜冰冻血浆

5.血小板

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现有止血治疗目标和结局改善证据缺乏

1.早期联合应用PCCs和重组FⅦa有望成为新的治疗选择

2.抗凝药相关的脑出血应以最快速度纠正INR值

3.但不推荐用重组的FⅦa纠正华法令导致的凝血异常

4.维生素K仅能作为辅助治疗

5.不推荐早期应用新鲜冰冻血浆

6.输注血小板的效果和安全性尚未可知

7.同时，ICH患者血栓形成风险在升高

有血栓形成高危因素的脑出血患者，重新使用抗凝药的时间—AHA推荐为脑出血后7-10天，ESO推荐为脑出血后10-14天。

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三、脑保护及其他药物治疗

药物治疗最根本的问题是缺乏行之有效、特异性的靶向治疗，因为具体靶点尚不明确。

1.对ICH损伤的病理生理机制认识不够

再强的观察数据，最先进的影像学分析都未能鉴定出脑出血时缺血半暗带的存在。

血肿扩大与血肿周围水肿之间的关系，二者与继发神经血管单元损伤及预后之间的机制尚不明确。

如同面对一个“黑箱”，我们手段有限，知之甚少。

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2.目前脑保护及其他药物治疗的研究进展有：

（1）铁离子螯合剂去除血肿导致的铁沉积，从而减少损伤，去铁胺疗效评价的临床试验正在进行中。

（2）利用缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路作为干预靶点

（3）血肿清除中小胶质细胞和巨噬细胞的作用

（4）自吞噬机制可能应用于防止ICH相关细胞的损伤中

缺血性卒中脑保护的STAIR（ElementsoftheStrokeTherapyAcademicIndustryRoundtable）标准对于出血性卒中也同样重要。

脑出血较缺血性卒中关于神经保护药的研发可能更有成果，因为ICH的临床转归并非复杂多变的，生物学上的反应更容易检测，治疗窗也更宽。

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四、监测护理与并发症管理

血压

1.研究表明收缩压高于140-150mmHg者预后较差，但也有证据表明收缩压低于120mmHg也与较差临床预后相关。死亡率与血压关系呈“U”型分布。