巩固脱贫成果后评估试点调查表.docx

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巩固脱贫成果后评估试点调查表

（村表）

A1.调查地点：_______省（自治区、市）_______县________乡(镇)________行政村

A2.行政村属性：[1]脱贫村[2]其他村（若不为[1]，跳过A3）

A3.出列年份：年（4位数）

A4.地形地貌（单选）：[1]山区[2]丘陵[3]平原[4]其它(请文字说明)

A5.2016年以来是否经历过村庄合并？[1]是[2]否

A6.调查员1姓名：___________；联系电话:____________

调查员2姓名:____________；联系电话:____________

A7.访谈开始时间：月日时分

访谈结束时间：月日时分

B.行政村基本情况（村干部或第一书记回答）

B.被调查人姓名：；职务：；联系电话：

1.总户数（户籍）

户人

B1

其中：脱贫户

户人

B2

2.低保户（按有低保家庭及其全部人口计算）

户人

B3

3.残疾人户

户人

B4

4.常住（半年以上）户数

户

B5

5.劳动力人数（16周岁到60周岁，不含60）

人

B6

6.外出务工人数

人

B7

7.2020年本村农民家庭人均纯收入为多少？

元

B8

8.2021年本村农民家庭人均纯收入为多少？

元

B9

B1防返贫监测

1.防返贫监测户数

户人

B10

其中，防返贫监测低保户

户人

B11

防返贫监测残疾人户

户人

B12

防返贫监测户劳动力

人

B13

2.防返贫监测户务工人数

人

B14

务工结构

其中：防返贫监测户省外务工人数

人

B15

防返贫监测户省内县外务工人数

人

B16

防返贫监测户县内乡外务工人数

人

B17

防返贫监测户乡内务工人数

人

B18

C.义务教育（村小学校长或老师、村干部或第一书记回答）

C.被调查人姓名：；职务：；联系电话：

1.村里孩子主要在哪里上小学？

[1]本村[2]邻村[3]本乡镇

[4]邻乡镇[5]县城

C1

2.村里是否有小学或教学点

[1]是[2]否

C2

3.现在有多少辍学孩子（义务教育年龄段）？

人

C3

其中：因非身体原因辍学是否进行了劝返

[1]是[2]否

C4

4.村里孩子接受义务教育方面还有什么问题？

（请文字说明）

C5

D.基本医疗（村医、村干部或第一书记回答）

D.被调查人姓名：；职务：；联系电话：

1.是否有卫生室？

[1]有独立卫生室[2]联合设置[3]卫生院所在地[4]无

（若选[3]，跳至D6；若选[4]无，系统预警提醒D2-D5应为0）

D1

卫生室数

个

D2

其中：达标卫生室数

个

D3

村医人数

人

D4

其中：合格村医或执业（助理）医师数

人

D5

2.本村多少人参加基本医疗保险？

人

D6

其中，脱贫户多少人？

人

D7

E.住房保障情况（村干部或第一书记回答）

E.被调查人姓名：；职务：；联系电话：

指标

2020年

代码

2021年

代码

1本村有多少户申请危房改造？

户

E1b

户

E1c

其中：脱贫户多少户?

户

E2b

户

E2c

防返贫监测户多少户？

户

E3b

户

E3c

2.改造了多少户？

户

E4b

户

E4c

3.现在还有多少户住危房？

户

E5b

户

E5c

F.饮水安全保障情况（村干部或第一书记回答）

F.被调查人姓名：；职务：；联系电话：

指标

2020年

编码

2021年

编码

1.村里是否通了自来水？

[1]全部通自来水

[2]部分通自来水

[3]未通自来水

（若为[1]，跳过F7b-F8b;若为[3]，跳过F2b-F6b）

F1b

[1]全部通自来水

[2]部分通自来水

[3]未通自来水

（若为[1]