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院降儿输液患者安全风险的改进措施

摘要儿童输液由于小儿的特殊性和家庭的视,在着巨大风险，了

提高输液，避免风险发生，配制输液品液的检查极要，品静脉输

液中微粒来源橡胶塞屑炭粒碳酸钙氧化锌粘土纸屑纤维素玻璃

屑菌药物微晶等微粒进入人体会程度地造血管栓塞肉芽肿变

态反热源反静脉炎血小板小等能出的情况进行的分析和改进

的办法，结论用RC致学分析，确定本原因并以控制，显著降P可0.05

了PI有致S配制的品液出屑率文章纳分析了静脉输注品液的检查方法，风

险因素的策，各部门标准的统一提出相的理论依据

关键词儿童输液风险出屑本原因分析

儿童输液由于小儿的特殊性和家庭的视,静脉输液操作在着巨大风险，

要求输注的药物药液的纯净度高，要求使用的输液器无菌安全，要求操作人

员格执行无菌技术从药里配药里里输液各个节都提出更高的要求，

而院在工01510-11儿输液治疗过程中发了一定的静脉药品

集中配置中心PI有致S配置的品液频频发生出屑象查询近6个内

的出屑情况，均出屑率高达6.87%表1屑肉眼微粒的俗称，这

是指药品混和调配，品检查时能发的非代谢粒杂静脉输液中微粒

来源橡胶塞屑炭粒碳酸钙氧化锌粘土纸屑纤维素玻璃屑菌

药物微晶等微粒进入人体会程度地造血管栓塞肉芽肿变态反热

源反静脉炎血小板小等

药品混合调配发屑的情况，一部分是在PI有致S品检查时，是送

病护士再检查时发一发，们会患者新配置然而，高出

屑率会使患者静脉输液风险增，并造疗资源的浪费使患者等候时间的延

长，疗过程的信任及满意度降投诉风险增，护士需要进行更多的解释

安抚作药师护士的心理压力相增，室决定采取本原因

分析法Roo货Ca质s刘致次alysisRC致，来尝试解决

表1近6个内的PI有致S出屑率

时间工015.5工015.6工015.7工015.8工015.9工015.10

出屑率8.1工%5.左9%6.81%4.85%8.51%7.55%

首们立了控制小RC致小，明确了职责分表工然

，小员共进行了本原因分析们分别从人员设备设施物品

境法规制度各方面作鱼骨，进行了原因分析1

确定是否进行混合调配的药品本身，的因素的影响们据统

数据分析并找出了，出屑相关度较高的种药品表左，将出屑药品封并

返厂检测中罗氏公的检测反馈非该公药品掉屑，检测液中的异物吸

收谱输液瓶胶塞掉屑的吸收谱，复合度高而大冢公的检测结论是

公生产药品的药品胶塞及内盖掉屑，但据聚丙烯合盖标准和药

用聚异戊烯垫标准的标准，穿刺落屑的数在标准之内，符合检验标

准

控小汇总本原因表4，并据制定实施划进度表表5

表工RC致小员及分

部门职/职称分

药剂药剂管负责人，管理及督检查

药剂管联络供单，保障药品及耗材

药剂配液药师药品混合调配操作的规范培训

药剂临床药师数据分析，参修制度规范

药剂全体药师贯彻执行

1鱼骨

表左出屑相关度高的药品统表

时间废液数5%葡萄糖100欠l/袋相罗氏芬1g/支相关

关

工015.516744%1594%

工015.61左754%754%

工015.71左754%4左1%

工015.886