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防爆电梯风险评估报告
防爆电梯风险评估报告
报告编号:
防爆电梯风险评估报告
设备名称
使用单位
评估主题
评估日期
(风险评估机构名称)
注意事项
1.本报告应由计算机打印输出,或者用钢笔、签字笔填写,字
迹应工整,修改无效
2.本报告必须有评估、编制、审核、批准人员签字和风险评估
机构的公章或评估专用章。
3.本报告一式二份,由风险评估机构和使用单位分别保存。
4.本报告仅对本次防爆电梯的风险评估有效。
5.使用单位对评估结论如有异议,请在收到评估报告之日起15
日内,向评估机构提出书面意见。
风险评估机构地址:
邮政编码:
联系电话:
一、评估情况简介
(内容包括使用单位、评估对象、评估依据、评估用仪器设备、现场评估情况等)
二、风险评估小组组成
成员姓名单职
位称
组长
组员
组员
组员
三、防爆电梯概况
使用地点使用登记证编号
设备品种(名称)产品型号
安全管理人员防爆标志
产品编号使用区域爆炸性
介质
额定载重量额定速度
层站数层站门控制方式
制造单位制造日期
改造(修理)单位改造(修理)日
期
使用单位
维护保养单位
四、现场检验情况
序号项类项目编号评估项风险类别分值
目
1.使用管
理
11.1使用登记资料
21.2安全管理机构
31.3管理人员和作业人员的设置
41.4安全管理制度
51.5安全操作规程
61.6安全技术档案
71.7日常维护保养和检查
81.8事故应急预案
2.使用作业环境
92.1使用环境
102.2作业环境
3.设备评估
113.1防爆电梯认定
123.2防爆技术要求
133.3轿厢与对重使用情况
143.4曳引系统
153.5安
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