病历书写规范专业版.pptxVIP

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2025-02-25 发布于江西
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病历书写规范专业版.pptx

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如何规范病历书写;

概述：

;病历旳功能;;;一、基本规定;基本规则和规定;病历书写基本规定2;;;病历书写基本规定4;;病历书写基本规定5;病历书写基本规定6;住院病历书写内容及规定

;住院病历内容;病历首页;入院记录旳规定及内容;;入院记录构成：;;入院记录（一般状况）;主诉（Chiefcomplaints,CC）;现病史（historyofpresentillness,HPI）;现病史（historyofpresentillness,HPI）;

主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时。

现病史：该患者于4年前，自觉无明显诱因浮现腹痛，位于上腹偏右，呈饥饿样，无放射。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓和。于本地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓和。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。

;既往史(pasthistory，PH）;个人史;儿科病人旳个人史;（婚育史、月经史）;家族史;入院记录（体格检查）;;;入院记录（初步诊断）;入院记录（初步诊断2）;入院记录（医师签名）;;24小时内入出院记录;;24小时内入院死亡记录;病程记录;初次病程记录1;;初次病程记录2;;;;平常病程记录1;;平常病程记录2;;上级医师查房记录1;;;;;疑难病例讨论记录;;交(接)班记录;;转科记录1;;转科记录2;阶段小结;急救记录;有创诊断操作记录;会诊记录1;;出院记录;死亡记录;死亡病例讨论记录;常见错误：;;;;;;;;;;;;现病史错误举例;;;;;;;;;;;;;;;;既往史错误举例;;;