抗骨质疏松药第三十八章课件.pptx

第三十八章;;重点难点;骨质疏松症的病理生理机制;骨质疏松症（osteoporosis）是一种全身代谢性疾病，其特征为骨量降低，骨组织细微结构破坏，骨的力学功能减弱，骨脆性增加，易于发生骨折。;继发性骨质疏松症

多由某些疾病所致，如内分泌性疾病、骨骼增生性疾病、营养缺乏性疾病、药物性骨量减少等引起。;骨重建实现骨更新，参与骨更新的细胞主要有破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞负责骨吸收，成骨细胞负责骨形成。骨重建过程包括3个阶段：;内分泌因素;骨微环境中的细胞因子;抗骨质疏松症的药物;基础治疗药物（骨矿化促进药）

主要是钙剂和维生素D。

骨吸收抑制药

主要有双膦酸盐、雌激素及其受体调节药、降钙素。

骨形成促进药

甲状旁腺激素、前列腺素E2，他汀类降脂药以及氟化物等。

;（一）双膦酸盐类（diphosphonates）;双膦酸盐类分三代，其特点为：

第一代：依替膦酸二钠。用药后有抑制骨钙化、干扰骨形成、导致骨软化或诱发骨折的可能，且胃肠道不良反应大。

第二代：氨基双膦酸盐，代表药物为帕米膦酸二钠和阿仑膦酸钠，对骨的钙化作用干扰小，选择性强。

第三代：如利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸，具有作用强、用量小、使用方便等特点，是广泛应用的抗骨吸收药物。;阿仑磷酸钠（alendronatesodium）（第2代）;不良反应及注意事项;利塞膦酸钠（risedronatesodium）（第3代）;伊班膦酸（ibandronicacid）;唑来膦酸（zoledronicacid）;（二）降钙素（calcitonin）;用于其他药物治疗无效的早期和晚期绝经后骨质疏松症以及老年性骨质疏松症。通常不用于骨质疏松的预防，也不减少骨折风险，对骨质疏松所引起的骨痛有明显的镇痛作用，是治疗中度以上骨痛的首选药物。

用于继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、骨髓瘤或其他恶性肿瘤骨转移性疼痛。

用于变形性骨炎（Pagets骨病）;不良反应及注意事项;1.雌激素（estrogen）;作用机制

可促进成骨细胞的增殖，增加TGF--β和成骨蛋白的量，抑制成骨细胞的凋亡。

阻断骨代谢单位中前列腺素E2和白细胞介素（主要是IL-1和IL-6）的激活。它们参与破骨细胞的形成和活化，刺激骨吸收，也能促进破骨细胞凋亡。

雌??素可以降低PTH对血钙波动的反应性，抑制PTH的分泌，减少骨吸收。

人类成骨细胞和破骨细胞上都有雌激素受体，雌激素及其类似物结合骨组织中的雌激素受体，促进成骨细胞增殖，另一方面也可促进维生素D3的生成和降钙素的合成。;;尼尔雌醇（nilestriol）;替勃龙（tibolone）;2.选择性雌激素受体调节剂（selectiveestrogenreceptormodulators）;雷洛昔芬（raloxifene）

雷诺昔芬减少脊柱骨质疏松性压缩性骨折的发生率，对非脊柱部位骨折的风险无明显影响。对冠脉无明显影响。但不能缓解绝经期的血管舒缩症状，有较高的潮热发生率和下肢麻痹感。

雷洛昔芬的不良反应主要是轻度增加静脉血栓形成，可增加脑卒中及深静脉血栓的风险，禁用于有静脉栓塞病史、有血栓倾向及长期卧床的患者。;3.植物雌激素;不良反应及注意事项

主要不良反应为胃肠道反应，饭后服药可减轻，其他反应。过敏患者禁用。

以下情况应慎用：

重度食道炎、胃炎、十二指肠炎、溃疡病和胃肠功能紊乱患者慎用。中重度肝肾功能不全者慎用。

服药期间要注意补钙。合用雌激素、茶碱和香豆素类抗凝药时，可增加它们的作用，给药应慎重。

孕妇、小儿及哺乳期妇女。;（一）氟化物（fluoride）;（二）甲状旁腺素（parathyroidhormone，PTH）;特立帕肽（teriparatide）;（三）雄激素;三、骨矿化促进药;1,25-（OH）2D3促进钙的吸收并调节骨的矿化，补充维生素D能明显减少骨折的发生，过量应用维生素D还会产生对自身分泌的负反馈抑制作用。

肝、肾功能不全时转化为活性维生素D能力受限，需要应用活性维生素D。

活性维生素D及其类似物骨化三醇和阿法骨化醇，骨化三醇不需要经过肝肾羟化就有活性，阿法骨化醇经肝脏羟化后转变为1,25-（OH）2D3发挥作用。

活性维生素D更适用于老年人、肝肾功能不全及维生素D代谢障碍者。

长期大剂量应用维生素D会加重骨质疏松，引起尿钙增加和肾结石。当150ng/ml时可能会出现维生素D中毒，出现便秘、头痛、呕吐等症状，重者可有心律失常、肾衰竭等。;雷奈酸锶（strontiumranelate）;临床应用;（二）维生素K;（三）新靶点抗骨质疏松药;狄诺塞麦;骨质疏松症药物的合理应用;注意用药疗程：除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持