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第十一章胸膜疾病第一节胸腔积液胸膜疾病

病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高；二、胸膜通透性增加；三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；四、壁层胸膜淋巴引流障碍；五、损伤；胸膜疾病

临床表现一、症状呼吸困难是最常见的症状；㈠结核性胸膜炎；㈡恶性胸腔积液；㈢炎性积液；㈣心力衰竭的胸腔积液；㈤反应性胸膜炎；当大量积液时胸闷和呼吸困难更加明显。胸膜疾病

☆体征㈠纤维素性胸膜炎可触及胸膜摩檫感、闻及胸膜摩檫音；㈡渗出性胸膜炎少量胸腔积液时可无明显体征；中等量以上胸腔积液时，可出现典型的胸腔积液体征（视、触、叩、听诊所见）。胸膜疾病

实验室和特殊检查☆一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查㈠外观；㈡细胞；㈢PH；㈣病原体；㈤蛋白质；胸膜疾病

㈥类脂；㈦葡萄糖；㈧酶；㈨免疫学；㈩肿瘤标志物；胸膜疾病

二、X线检查（胸水征、液气胸征、包裹性积液征）；三、超声检查（用于估计胸水的深度和积液量；协助胸腔穿刺定位）；四、胸膜活检（经皮闭式胸膜活检）；五、胸腔镜或开胸活检；六、支气管镜检查；胸膜疾病

诊断与鉴别诊断☆胸腔积液诊断与鉴别诊断分3个步骤：一、确定有无胸腔积液；二、区别漏出液和渗出液Light标准：⑴胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5；⑵胸腔积液/血清LDH比例＞0.6⑶胸腔积液LDH＞血清正常值高限的2/3；凡符合以上任何1条者可诊断为渗出液。胸膜疾病

△三、寻找胸腔积液的病因㈠漏出液常见病因；㈡渗出液常见病因⒈最常见者----结核性胸膜炎；⒉类肺炎性胸腔积液；⒊恶性胸腔积液；胸膜疾病

治疗☆一、结核性胸腔积液㈠一般治疗；㈡抽液治疗（主要目的----有助于使被压迫的肺迅速复张）；㈢抗结核治疗；㈣糖皮质激素（适用于全身中毒症状严重及或大量胸水者）；胸膜疾病

二、类肺炎性胸腔积液和脓胸控制感染；引流胸腔积液；促使肺复张、恢复肺功能。三、恶性胸腔积液包括原发病和胸腔积液的治疗。全身化疗+化学性胸膜固定术、胸腔内插管持续引流等方法。胸膜疾病

第二节气胸当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸；气胸按其病因可分为⑴自发性气胸；⑵外伤性气胸；⑶医源性气胸；发生气胸后，胸腔内压由负压变为正压。胸膜疾病

病因和发生机制胸腔内出现气体仅在三种情况下发生生：⒈肺泡与胸腔之间产生破口；⒉胸壁创伤产生与胸腔的交通；⒊胸腔内有产生气体的微生物；胸膜疾病

气胸出现后可能造成的后果⒈肺组织受压迫→低氧血症；⒉心脏充盈减少→心排血量降低；⒊纵隔摆动→循环障碍甚至死亡；原发性自发性气胸与继发性自发性气胸的区别；胸膜疾病

临床类型根据脏层胸膜破裂的不同情况及气胸发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸通常分为三种类型：⒈闭合性（单纯性）气胸；⒉交通性（开放性）气胸；⒊张力性（高压性）气胸；胸膜疾病

☆临床表现气胸症状的轻重取决于：⑴有无肺基础疾病及肺功能状态；⑵气胸发生的速度；⑶胸膜腔内积气量及压力大小㈠症状；㈡体征；胸膜疾病

影像学检查X线胸片是诊断气胸的重要方法。可显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连及胸水和纵隔摆动等。☆气胸的典型X线表现；胸膜疾病

治疗治疗的目的促进患侧肺复张；消除病因；减少复发。一、保守治疗（主要适用于稳定型小量气胸）：卧床休息；镇静镇痛；高浓度吸氧等；胸膜疾病

☆二、排气治疗㈠胸腔穿刺抽气；㈡胸腔闭式引流；三、化学性胸膜固定术；四、手术治疗㈠胸腔镜；㈡开胸手术；胸膜疾病

五、并发症及其处理㈠脓气胸；㈡血气胸；㈢纵隔气肿与皮下气肿；胸膜疾病