生命末期老年患者照护的一种选择——— 安宁疗护 .pdf

生命末期老年患者照护的一种选择安宁疗护

【摘要】以疾病诊疗为主的传统性病诊疗模式难以满足生命末期老年患者身体、

心理、社会、灵性多维度的需求。安宁疗护服务为提高生命末期老年患者的生活

质量和死亡质量提供了一种选择。实施安宁疗护时，应以患者为中心，尊重其意愿,

并结合老年患者的特点。目前，由于医疗机构的医务人员对安宁疗护认知不足，

影响了安宁疗护的实施,从而影响生命末期老年患者的生活质量。本文旨在总结

生命末期老年患者安宁疗护服务的特点，为临床服务提供参考。

【关键词】临终医护;生活质量;生存期;安宁疗护

生命末期的时长目前仍缺乏统一标准，本文参考世界卫生组织，将生命末期

时长界定为预期生存期6个月内［1］。随着中国人口老龄化不断加重，医疗机构也

面临着越来越多生命末期老年患者的照护问题。以疾病诊疗为主的传统性病诊

疗模式难以满足生命末期老年患者多维度的需求。近年来，以提高生命末期患者

生活质量和死亡质量为目标的安宁疗护为生命末期老年患者提供了一种服务模

式的选择。

目前国内对于安宁疗护的认识尚未统一。2019年国际临终关怀与姑息治疗

学会(IAHPC)的共识指出:安宁疗护是在生命最后几个月或几周内的缓和医疗。缓

和医疗是向各年龄段生活在严重健康相关痛苦之中，尤其是接近生命终点的患者,

提供的积极且全方位的医疗服务［2］。安宁疗护把死亡认作生命的正常过程，既不

加速也不延缓死亡。死亡质量是指对临终者终末期生活质量和死亡过程的经历及

感受的综合评价，包括临终前如何准备、如何面对和体验死亡。安宁疗护认为好

的死亡质量是指一个人的死亡意愿、死亡时刻与家属或医护人员报告的实际死亡

结果一致性较高［3］。安宁疗护需要多学科团队协作,除临床医师、护理人员外，

团队中还有心理师、营养师、药剂师、康复师、社会工作者和志愿者的参与，甚

至患者本人及家属也是安宁疗护团队的成员［4］。自2017年以来，安宁疗护在我

国得到了快速发展，出现了由国家或地区设立的安宁疗护中心或示范基地，安宁

疗护服务主要有安宁疗护病房、安宁疗护共同照护和居家安宁的形式［5］。对于

生命末期老年人来说，安宁疗护的目标是减少痛苦，维护尊严，帮助其平静离世，

减少丧亲者的负担［6］。临床经验告诉我们，老年患者多存在衰老、共病、衰弱、

失能等情况，生命末期老年患者往往病情复杂，治疗窗窄，病情起伏大，变化快，患

者心理上有无助、孤独等多种感受，常自觉是家庭和社会的负担。因此，恰当判断

预期生存期，适时启动安宁疗护，对生命末期的老年患者有重要意义。

一、多种方法结合，动态评估预期生存期

距离死亡的时间长短不同,生命末期老年患者安宁疗护的照护目标也不同。

临床实践中常将预期生存期在2周内，或以小时-大计算的阶段，称为濒死期。密

切观察临床表现的变化是濒死期预期生存期评估的主要方法。有研究显示卧床不

起、意识水平明显变差、食欲和饮水欲丧失等临床表现提示进入濒死期［7］。另

有学者指出希波克拉底面容、对言语或视觉刺激反应差、荔枝眼、瞳孔无反应、

鼻唇沟下垂、下颌呼吸、临终喉鸣、颈部过伸、上消化道出血是离世前3d内高

度特异的体征［8］。当患者预期生存期尚可以用周-月计的阶段，还可以采用量表

或机器学习等方法进行预期生存期评估。精算预后评估如基于单一评估因素的卡

氏评分(KPS)、姑息功能评价量表(PPS),基于多种评估因素的综合评估模型、姑

息预后指数(PPI)等,可以用于濒死期之前的生命末期阶段的预期生存期评估［8］。

一项纳入了26525例癌症患者电子病历数据的回顾性研究显示，利用两种机器学

习技术预测180d死亡的阳性预测值分别为51.3%和49.4%,而传统Logistic回归

模型的阳性预测值为44.7%：9］,受多种因素影响，生命末期老年患者不确定性增

加，因而判断预期生存期更为困难。密切观察临床表现，合理使用预期生存期评估

量表，动态观察和评估,恰当结合机器学习等新技术有助于预期生存期的判断。

二、以患者为中心，尊重患者意愿

安宁疗护以患者为中心,强调满足患者意愿。预立医疗照护计划(ACP),包括

生前预嘱(ADs)和设定医疗代理人,是了解患者意愿的有效方式［10］。有研究回顾

了2000年至2015年期间795909名美国人签署ADs的情况，结果显示N65岁老

年人中ADs签署率为45.6%,高于年轻人ADs签署率(31.6%)［11］。我国一项覆盖

了15个省25家