(优选)脓毒症休克的血流动力学及治疗策略.pptVIP

MicrocirculationinSepticshocknormalshock血流动力学优化原则CVP:8-12mmHg;MAP65mmHg;ScvO270%(扩容、血管活性药、输血）CI:3.3-6.0L/min.m2病死率降低16.5%.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377血流动力学最佳化-目标导向治疗（EGDT):Endpoint1）CRT＜2s;2）心音脉搏有力；3）四肢温暖；4）意识状态良好；5）血压正常；6）尿量＞1ml/h.kg0200400600800100012002.55.07.510.0GEDVI(ml/m2)CI(l/min/m2)VolumeInotropicsnormalrangenormalcardiacfunctionCardiacperformance血流动力学监测无创监测常规监测、床旁超声、声阻抗法测定心排量、电子心力测定法、部分重吸收法监测心排量(NICO)有创监测CVP、PAWP、动脉压、肺漂浮导管、PICCO等氧转运和氧消耗监测动脉血氧、静脉血氧、血乳酸、胃Phi、组织血氧等微循环监测无创监测常规监测指标（早期发现异常）心率心音体循环动脉血压（无创）脉压差（20mmHg提示心排量不足)呼吸脉搏血氧CRT核心外周温差（3℃提示循环衰竭或休克）尿量监测无创监测床旁超声超声心动图：M超测出舒张收缩期内径，近似公式推算，心搏量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(cI)、左室舒张末期容积(LVIDd)、左室收缩末期容积(LVIDs)、短轴缩短率(Fs)、射血分数(EF)及E／A峰比值等超声演示1超声演示2超声心排量监测：CO=V×S，可测定CO、血流峰流速等多项心功能指标，均与热稀释法具有良好的相关性，有USCOM、TranstrachealDoppler、食管超声技术(TEE)无创监测胸电阻抗法(thoracicelectricalbioimpedance，TEB)是将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用颈部和胸部的胸腔生物阻抗电极来测定胸腔生物阻抗的变化评估患者的血流动力学状况和心脏功能，随着主动脉内血流量变化，其阻抗也随之变化。TEB可同步连续动态监测记录许多参数，包括SV、CO、心肌加速度指数(ACI)、胸液成分(TFC)、外周血管阻力(SVR)等。干扰较多，儿童少用电子心力测量法无创心输出量监测仪（ElectricalCardiometry)Fick金标准的衍算 CO2产生量混合静脉血CO2含量动脉血CO2含量部分CO2重复呼吸法测量C.O.（NICO)根据Ratios定律，可以推导出无创监测NoninvasiveCardiacOutputbasedonwellestablishedFickTechnique?????????????????????????????????????????????COTD和CONICO的相关性COTD和CONICO所测CO随机配对标点.实线代表直线回归.用Bland-Altman分析显示这两种方法的一致性,实线代表COTD和CONICO之间差数的平均值(bias),实线上、下的虚线是两种方法一致性的范围(±2SD)每搏量变异率（SVV)机械通气时测量吸气末和呼气末SV的变异=SVmax-SVmin/SVmeanx100%10%说明对容量负荷反应好（心脏对容量反应）中心静脉压（CPV）：右房压，是右心前负荷的指标，影响因素：血容量、右心功能及静脉张力正常值：0.49~1.18kPa(6~12cmH2O),6cmH2O提示血容量不足；12cmH2O提示心力衰竭，液量过多。是判断休克时血容量及是否心功能不全的简单有效的指标有创监测有创监测肺动脉楔压（PAWP）：左房压，是反映左心前负荷的指标正常值：1.07~1.60kPa(8~12mmHg，12~18mmHg);1.07kPa(8mmHg)提示血容量不足2.67kPa(20mmHg),提示左心功能不全3.47~4.0kPa(26~30mmHg)提示重度肺充血，4.0kPa(30mmHg)提示有肺水肿PAWP与CVP结合更能准确反应心脏前负荷及血容量情况，也可判断有无左心衰竭有创监测有创动脉压通过桡动脉、颞动脉、尺动脉、胫后动脉、足背动脉或股动脉置管，连接换能器，可连续监测有创动脉压。动脉血压反映循环系统功能状态，反映代偿功能而非血容量，血压下降表示循环系统代偿能力衰竭；脉压差的