养老医疗护理服务-安全约束用品使用知情同意书.pdfVIP

护理管理文件

安全约束用品使用知情同意书

尊敬的老人家属：

感谢您和老人，选择住养在本院，我们也将全心全意做好服

务工作！也请您理解、配合我们做好老人的安全管理!本院从老人人身安全角

度考虑，与您协商如下：

一、老人，由于自身躯体疾病等原因，无法单独安全完成

行走等日常活动，且该老人尚有自主行动意识，所以当其单独外出

行动时容易发生摔伤等意外情况，造成骨折、死亡等严重不良后

果。鉴于上述情况，请您同意本院使用“安全约束带”以保护老

人，以免造成意外事情发生。（同意签

名：）

二、老人，由于老年性脑退行性变（俗称老年性痴呆）等

神经、精神系统疾病，无安全判断意识，且该老人本身喜好走动易

导