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XXX人民医院
医院感染防控基础知识
专题学习
演讲人：小觅知
目录一、历史院感事件
二、医院感染的定义和报告
01
历史院感事件
历史院感事件
事件回顾
u2015年，新加坡中央医院爆发了该院历史上最严重的院内感染，22名病人患上丙型肝
炎，其中4人因并发症和败血症死亡。该医院是新加坡前总理李光耀临终前住过的医院，
在新加坡口碑甚好，遭遇这么严重的院内感染事件，医院毫无保留地进行了道歉，并
表示愿意负全责
u2013年，先后有120名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病
毒，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人
u2013年，安徽省某地市医院发现血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者
12人，抗体阳性22人
历史院感事件
事件回顾
u2004年，黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病
u1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血
症、3例肺炎、1例伤口感染、1例结膜炎。调查结果显示，9名患儿分离菌的酶解图谱相同，
手污染造成的交叉感染应该是暴发发生的主要原因
u1998年4-5月，深圳市某妇儿医院，手术292例，至8月20日发生感染166例，切口感染率为
达到56.85%
u1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结
核分枝杆菌感染病人
历史院感事件
医院感染暴发事件回顾
安徽宿州眼球事件——
时间：2005年12月11日
地点：安徽省宿州市立医院
手术名称：白内障手术
院感事件：眼球医源性感染
结果：9名手术患者单侧眼球摘除
历史院感事件
安徽宿州“眼球”事件
2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其
中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、
违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术，严重违反诊疗技术所致
该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、
流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求
手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包
装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体
未经注册。
历史院感事件
一起医院感染事件启示
时间：2008年
地点：西安交大一附院
事件：新生儿医院感染,9名新生儿相继
出现发热、心率加快、脾肿大等症状
结果：8名新生儿在10天内相继死亡，一名
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