2023门诊病历第一季度督查总结.docVIP

2023年第一季度门急诊病历督导总结

共抽查门诊病历131份，含肝胆脾胰甲状腺外科、脊柱外科、神经外科、泌尿外科、眼耳鼻咽喉科、创伤关节骨科、产科、妇科、康复医学科、血透、肿瘤科、新生儿科、儿科、心血管内分泌科、消化科、呼吸与危重症医学科、肾内科、感染科、发热门诊、疼痛科、口腔科、营养科、内科门诊等共23个科室，其中新生儿、产、妇科、创伤关节骨科、中医科、营养科的门诊病历相对完善，无明显问题，其他科室主要存在以下问题：

病人基本信息不全17份，占比12.98%

2.过敏史未写35份，占比26.72%

3.是否转诊未填选10份，占比7.63%

4.无处理意见10份，占比7.63%

5.现病史过于简单，慢性病复诊病历未写疾病演变过程，用药治疗效果11份，占比8.39%

6.体格检查过于简单或无体格检查4，占比3.05%

7.无辅助检查13，占比9.92%

分析：坐诊医生认真填写过敏史、病人基本信息不全，是否转诊选填，门诊病历辅助检查如果无，请划“-”，复诊病人的现病史描述要有疾病演变过程，治疗效果评价，查体特别是与疾病相关的要详细描述。