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皮肤上有小血点，警惕出血性疾病

血小板是血液中3种血细胞之一，其主要功能是止血，正常值10万（100×109/L）～30万（300×109/L）。当血小板低于10万（100×109/L）时被称为血小板减少，但是，只有当血小板减少到一定程度，才出现出血症状，可表现为各种各样的出血，如皮肤淤点、淤斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血、口腔血疱、女性月经过多，严重者甚至消化道出血、脑出血。至于血小板减少到多少会发生出血，则因人、因病情、因是否有合并症如感染等而异。

特发性血小板減少性紫癜是临床上一类常见的血液病，从幼儿到老人都可能罹患，男女比例差不多。本病常于感冒、劳累后发作，其以出血为主要表现，临床上大部分患者最初都是因为有出血症状而就诊，查血常规后能发现明显的血小板低下。皮肤、黏膜出血通常是本病的提示信号，皮肤上出血主要表现为大家常说的“乌青块”，专业上称之为淤点、淤斑，常见于四肢部位，严重的患者躯干部也会有出血。而黏膜部位的出血，则主要表现在眼结膜出血、鼻黏膜出血（中医称鼻衄）及牙龈出血（中医称齿衄）。

据研究，特发性血小板减少性紫癜患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关：血小板计数在20～50×109/L之间时，轻度外伤即可引起出血，当然，也有少数为非外伤的自发性出血，如淤斑、淤点等；血小板计数低于20×109/L时则有严重出血的危险；而当血小板计数低于10×109/L时则可能出现颅内出血，直接威胁到患者的生命。

目前，本病的发病因素还不是非常明确。一般认为，本病的发病机制为免疫失衡导致的紊乱，即机体对自身抗原的免疫失耐受，发生机制涉及B细胞、T细胞、抗原呈递细胞、骨髓巨核细胞之间的相互作用，是复杂的免疫网络紊乱的结果，因此本病也被称为免疫性血小板减少性紫癜。

儿童急性特发性血小板减少性紫癜在发病前1～3周可有呼吸道感染史，少数发生在预防接种后。患者起病急，少数表现为暴发性起病，可有轻度发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑。皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，不到1%的患儿发生颅内出血而危及生命。如患儿头痛、呕吐，则要警惕颅内出血的可能。

本病除了需要与血液科、妇科的疾病加以鉴别，还容易与其他一些疾病混淆，因此也需要做多种检查来一一排除，做到准确诊断。

（1）过敏性紫癜。如果患者是以皮肤紫癜来就诊的，那么应先明确到底是特发性血小板减少性紫癜还是过敏性紫癜，可通过查血常规分析获得，特发性血小板减少性紫癜患者血象中的血小板是减少的，但是过敏性紫癜患者的血小板不会降低。另外，过敏性紫癜患者可伴有关节肿、腹痛、黑便，下肢好发对称性皮疹。而且，过敏性紫癜尤其好发于儿童。

（2）风湿结缔组织病。临床上，很多女性患者就诊原因是皮肤有出血表现，但是经过检查后发现原来本身就患有红斑狼疮、干燥综合征这类疾病，而患者就诊前自己往往不知道，所以这类患者通常是先发现血小板减少，后发现风湿病。因此，女性患者在确诊特发性血小板减少性紫癜前，还要排除红斑狼疮、干燥综合征等风湿性疾病。另外，皮肤出血的患者也要想一下自己是否有关节痛、红斑、手指关节晨僵的情况，在就诊时一并报告给医生。

（3）再生障碍性贫血。有少部分特发性血小板减少性紫癜患者在初诊时血象中仅有血小板减少，但是隔了几个月后血色素也降低了，白细胞也少了，此时很像再生障碍性贫血。要鉴别这两种病，就需要进行骨髓穿刺。女性患者如果月经过多，造成贫血，也会出现血色素降低，但这是缺铁性贫血，只需要纠正缺铁，补一些铁剂，血色素就会上升。

（4）慢性肝病及脾功能亢进。有一些患者除了皮肤淤斑，还可以见到蜘蛛痣、黄疸、脾肿大等表现，此时则需行肝功能相关检查、腹部超声等检查以区别这两种疾病。

目前，西医治疗特发性血小板减少性紫癜主要是以激素治疗为主。大剂量地塞米松短程冲击治疗初诊的特发性血小板减少性紫癜已经成为一线初始治疗的新选择，约90%的患者经正规治疗后血小板能恢复正常。对于血小板严重减少患者则需输注血小板、大剂量丙种球蛋白静滴。但是激素的用量较大，副作用也有很多，如出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、血压高、血糖高等，严重的还可能因此造成股骨头坏死。所以，很多患者不愿意大剂量服用激素，还有不少患者因为激素治疗效果不好，或者在激素减量后复发，转而求助于中医。也正因为这样的特殊性，中医血液科的患者中不乏难治性、复发性的患者。

就治疗效果而言，笔者也简单设置了一个治疗的目标：即对于初次发作的患者，是希望能够促使血小板正常，以后不再发生，达到治愈。但是基于激素的副反应，或者治疗造成的损害，如果患者血小板大于30×109/L以上、没有明显出血的，西医通常是暂时观察不用药，对于这样的患者而言，进行中医药治疗也比较适合，且通常是有效的，通过中