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恶性胸腔、腹腔、心包积液诊治2025

恶性胸腔积液诊治要点

定义

恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原发于胸膜的

恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤移至胸膜引起的胸膜腔积液，胸腔积液

样本或胸膜活检组织证实存在恶性肿瘤细胞可确诊。常见病因包括肺癌、

乳腺癌、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤以及恶性胸膜间皮瘤

等，其中肺癌和乳腺癌相关的MPE占总数的50%以上。MPE患者预

后差，中位生存时间通常在3~12个月。

形成机制

肿瘤细胞与胸膜腔微环境中的宿主淋巴及血管系统、免疫系统和其他宿主

细胞之间的相互作用，共同驱动导致淋巴管阻塞、血管新生、血管渗透性

增强、胸膜炎症等病理生理过程，最终形成MPEo

影像学检查

X线检查是协助诊断的重要手段，胸腔积液在300-500mL范围内,

X线检查仅表现为患侧肋膈角变钝，当积液500mL时会出现典型的积

液征象。

超声检查可发现X线检查难以观察到的少量积液（VlOOmL）并可估测

积液量、确定积液部位、协助穿刺定位，多用于引导有创胸膜诊断手术。

此外，超声检查还可探测积液深度、黏稠度、内容物和分隔情况，评估胸

膜和膈肌厚度以及是否发生胸膜移。

胸部CT检查可客观评价胸腔积液容积，CT可帮助区分积液的良、恶性，

当出现胸膜增厚及结节性病变时提示可能为MPEo

如何判断积液量

临床上按积液量及影像学检查结果将MPE分为少量、中量、大量3个

级别。常用的影像学检查手段是CT（患者取仰卧位）。

少量MPE表现为积液最高位置通常在第4后肋间水平以下，积液量一

般在500mL以下；

中量MPE表现为积液最高位置通常在第4后肋间与第2后肋间之间,

积液量一般在500-1000mL;

大量MPE表现为积液最高位置通常超过第2后肋间或已达肺门以上,

积液量一般超过1。。。mLo

如何判断渗出液/漏出液

MPE为渗出液，临床上需与漏出液鉴别。建议采用Light标准鉴定积液

性质，具体标准：

1）胸腔积液总蛋白/血清总蛋白比值＞。.5;

2）胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）/血清LDH比值0.6;

3）胸腔积液LDH水平大于血清LDH实验室正常值上限的2/3。

符合上述任一条件者即可诊断为渗出液，无一符合则考虑为漏出液。MPE

一般呈血性、淡血性、浆液样等。诊断肺癌合并MPE的金标准是在肺癌

患者胸膜腔的引流液中检出肺癌细胞，或在胸膜活检组织中检出肺癌细胞。

通过胸膜腔穿刺引流后,取适量（50-100mL）积液离心（2000r/min）

取沉淀物进行包埋、活检，积液沉淀物包埋是肺癌合并MEP的常用病理

诊断方法。

局部治疗

对于有呼吸困难症状的MPE患者，无论全身抗肿瘤治疗策略如何，都应

考虑在抗肿瘤治疗的早期阶段针对MPE进行胸腔局部治疗，对于无症状

的MPE,无需胸腔局部治疗。

①治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可

复张，并据此制定后续的治疗措施。首次胸腔穿刺排液量一般控制在800

mL以内，最多不超过1500mLo对纵隔移位的MPE患者，可酌情增

加抽液量。排液过程中应缓慢抽液，警惕复张性肺水肿、胸膜反应等并发

症。

②胸腔置管引流（IPC）通过间歇性引流积液来维持肺扩张。对于肺可复

张的MPE患者,2018年美国胸科协会（ATS）发表的指南推荐IPC和

滑石粉胸膜固定术均可作为一线治疗方案，二者疗效相当。胸膜固定术是

指通过硬化剂使壁层胸膜和脏层胸膜产生广泛的粘连，使胸膜腔闭合，以

控制MPEo

胸膜硬化剂首选滑石粉，由于目前国内不生产无菌大颗粒（15mm）医

用滑石粉，滑石粉胸膜固定术尚未在临床常规开展。其他可选择的硬化剂

包括聚维酮碘、博来霉素、多西环素、四环素、自体血等。

聚维酮碘是临床上广泛应用的消毒剂。临床研究证实，相较于滑石粉，聚

维酮碘具有相似的胸膜固定成功率，且并发症少。但现有研究的样本量小,

还需进一步验证。

博来霉素为糖肽类抗癌物质，机制是在直接杀伤肿瘤细胞的同时引起胸膜

炎症反应和粘连，具有轻度的胸膜腔硬化作用。博来霉素45-60mg溶

解后，缓慢注入胸腔内，保留4~6h后，抽出残留积液，一般一次可缓

解。也可适当追加治疗，每周用药1次，总剂量不超过300mgo

多西环素属于四环素衍生物，多西环素可作用