2025年医疗机构自查报告(15)_3.docx

研究报告

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2025年医疗机构自查报告(15)_3

一、自查工作概述

1.1.自查工作背景

(1)近年来，随着我国医疗卫生事业的快速发展，医疗机构在服务能力、管理水平、服务质量等方面取得了显著成效。然而，在新的发展形势下，医疗机构也面临着诸多挑战，如医疗资源分配不均、医疗服务效率有待提高、医疗安全风险防控等。为了进一步规范医疗机构的管理，提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院决定开展2025年度的自查工作。

(2)自查工作旨在全面梳理我院在医疗质量管理、医疗安全与风险控制、医疗服务能力、医疗信息化建设、医疗成本控制、医疗人才培养与引进、医疗服务满意度、医院文化建设等方面的现状和存在的问题。通过自查，旨在发现问题、分析原因、制定措施，从而推动我院各项工作的持续改进和提升。

(3)本次自查工作得到了我院领导的高度重视，成立了自查工作领导小组，明确了自查工作的组织架构、工作流程和责任分工。自查工作将以问题为导向，以整改为抓手，确保自查工作取得实效。同时，我院将积极借鉴国内外先进经验，结合自身实际情况，不断完善和优化各项管理制度，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。

2.2.自查工作组织

(1)为确保自查工作的顺利进行，我院成立了自查工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各部门负责人为成员。领导小组负责统筹规划、组织实施和监督指导自查工作，确保自查工作按照既定目标和要求高效推进。

(2)自查工作领导小组下设办公室，负责具体落实自查工作的各项任务。办公室成员由医务科、护理部、质控科、信息科、财务科等相关部门负责人组成，负责自查工作的日常协调、资料收集、数据分析、问题整改等工作。

(3)在自查工作实施过程中，我院将严格按照自查工作方案，明确各部门的职责分工，确保自查工作覆盖到医疗服务的各个环节。同时，我院将加强自查工作的宣传和培训，提高全体医务人员对自查工作重要性的认识，确保自查工作取得实效。此外，我院还将邀请外部专家参与自查工作，对自查结果进行评审，以确保自查工作的客观性和公正性。

3.3.自查工作内容

(1)自查工作内容首先涵盖了医疗质量管理体系的全面审查，包括医疗质量管理制度、医疗质量标准、医疗质量考核等方面的执行情况。重点检查医疗质量管理委员会的运作、医疗质量控制指标的实施以及医疗质量持续改进机制的建立。

(2)其次，自查工作将针对医疗安全与风险控制进行深入分析，审查医疗安全管理制度的有效性、医疗安全事件的报告和处理流程、医疗风险的识别与评估以及应急预案的制定和演练情况。同时，对医务人员的安全培训、患者安全教育和医疗设备的安全性能也将进行评估。

(3)最后，自查工作还将关注医疗服务能力的提升，包括医疗服务项目的丰富程度、医疗服务设施的现代化水平、医疗服务人员的专业素养和技能培训。此外，对医疗信息化建设、医疗成本控制、医疗人才培养与引进、医疗服务满意度以及医院文化建设等方面也将进行全面的自查和评估，以确保医院综合实力的全面提升。

二、医疗质量管理

1.1.医疗质量管理体系建设

(1)医疗质量管理体系建设方面，我院始终坚持将患者安全放在首位，建立了完善的医疗质量管理体系。该体系包括医疗质量管理委员会、医疗质量控制小组、医疗安全委员会等多个组织机构，确保医疗质量管理的全面性和持续性。

(2)在医疗质量管理体系中，我院制定了详细的医疗质量管理制度，涵盖了医疗质量标准、医疗质量考核、医疗质量持续改进等方面。通过定期的医疗质量检查和考核，对医疗质量进行监控和评估，确保医疗服务的安全性和有效性。

(3)此外，我院还注重医疗质量管理体系的培训和宣传，定期对医务人员进行医疗质量管理知识和技能的培训，提高医务人员的质量意识。同时，通过内部交流和外部学习，不断优化医疗质量管理体系，以适应医疗卫生事业的发展需求。

2.2.医疗质量管理制度执行

(1)医疗质量管理制度执行方面，我院严格执行各项医疗质量管理制度，确保医疗服务的规范化、标准化。通过对医疗流程的优化，实现了医疗质量管理的闭环管理，从患者入院到出院的每个环节都有明确的质量控制点。

(2)在执行医疗质量管理制度过程中，我院建立了严格的医疗质量监控体系，通过定期检查、专项评估和随机抽查等方式，对医疗质量进行实时监控。同时，对于检查中发现的问题，及时进行整改，确保医疗质量不出现滑坡。

(3)医院还建立了医疗质量信息反馈机制，鼓励医务人员和患者对医疗质量提出意见和建议。对于反馈的问题，医院进行认真分析，找出原因，并采取措施加以改进。此外，医院还定期对医疗质量管理制度执行情况进行总结和评估，不断优化和完善医疗质量管理制度。

3.3.医疗质量持续改进

(1)医疗质量持续改进是我院始终坚持的