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一例跌倒护理不良事件分析;目录;01;;;皮肤擦伤、软组织损伤、骨折、脑部损伤等。;报告与处置流程;02;未对患者进行全面的跌倒风险评估,或评估结果不准确,导致预防措施不足。;未按规定时间进行巡视,或巡视时未能发现患者存在的跌倒隐患。;医护人员与患者及其家属沟通不充分,未告知跌倒风险及预防措施。;应急处理不及时;03;年龄因素;环境设备因素(地面湿滑、照明不足等);;;04;根据患者的年龄、病情、药物使用等因素,制定更为精细的跌倒风险评估工具。;根据患者的跌倒风险等级,合理安排巡视时间和频次,确保患者安全。;建立医护之间的有效沟通机制,确保患者信息准确无误地传递。;应急处理流程培训;05;改进措施实施效果跟踪评估;问题整改;定期组织医护人员对跌倒事件进行回顾分析,总结经验教训,提出改进措施。;持续改进计划制定与未来展望;感谢观看
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