颅脑损伤病人的护理查房.ppt

解剖学基础

大脑镰、小脑幕将颅腔分成三个相通的腔。内容左右大脑半球、小脑及脑干。

天幕裂孔有中脑、大脑后动脉、动眼神经等通过。

中脑外侧幕上是海马回、沟回。

枕骨大孔有延髓通过，后上方为枕大池及二侧的小脑扁桃体。

大脑镰下是胼胝体及二侧的扣带回。

脑疝形成的原因

概念：当颅腔内某一分腔有占位病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。

小脑幕切迹疝（天幕裂孔疝或颞叶沟回疝），枕骨大孔疝，大脑镰下疝等。

引起脑疝的常见病因

1.颅脑外伤：硬膜外、下，脑内血肿

2.颅内肿瘤

3.脑脓肿

4.颅内寄生虫病，慢性肉芽肿

5.医源性因素

病理

五大病理改变：

1.脑组织移位

2.同侧动眼神经、大脑脚受压

3.CSF循环障碍

4.对侧大脑脚受压

5.脑干缺血、出血坏死

定义

当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或间隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。

病例资料

患者,杨学义，男性，42岁，因“头部外伤后神志不清一小时”于2014年2月14日急诊入院。行“血肿清除术·双侧开颅去骨瓣减压术”手术顺利，16日行气管切开术。手术顺利，23日出现喘息性呼吸困难，血氧饱和度较低，最低为70%，进一步治疗。

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病例资料

入室时神志中度昏迷，左侧瞳孔直径约3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均消失，体温38度，心率132次/分，呼吸36次/分，血压147/69mmHg,

诊断

双侧颞叶钩回疝

右额颞叶脑挫裂伤

右额颞顶叶硬膜下血肿

左侧颞部硬膜下血肿

创伤性蛛网膜下腔出血

肺部感染

呼吸衰竭

颅底骨折

右侧颧弓骨折

左侧颞顶骨骨折

软组织挫伤

脑积水分流术后

治疗

肺部感染

祛痰，加强气道管理

平喘，抑酸护胃

保护重要脏器功能

营养脑神经，促醒

营养支持

主要护理问题

清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排出有关

皮肤完整性受损：与长期卧床有关

营养失调，低于身体需要量：与进食少有关

潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）

潜在并发症：便秘

自理缺陷：与意识障碍有关

护理措施

1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出

（1）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅

（2）加强翻身拍背

(3)加强雾化湿化祛除痰液

（4）按需吸痰

2，皮肤完整性受损

（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。

（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。

护理措施

3，营养失调，低于机体需要量

(1):监测患者电解质结果

(2)：合理饮食

(3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量

护理措施

4，潜在并发症：感染

（1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温

（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理

（3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次

(4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药

护理措施

5，颅内压增高

（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿

（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化

（3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果

颅内压增高的处理

（八）辅助过度换气

排出CO2，降低脑血流量

（九）抗生素治疗

（十）症状治疗

头痛→镇痛剂（禁用吗非、度冷丁）

癫痫→抗癫痫药

护理措施

6.潜在并发症：便秘

（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。

（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。

7.自理缺陷：与意识障碍有关

（1）做好生活护理，如口腔，擦浴

(2)协助病人翻身拍背，每两小时一次

（3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅

(4)使用床栏，约束带，专人守护

病史及症状

多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关.

查体发现

有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。

局限性定位体征

壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉