临终病人病情(生存期)评估单.pdf

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临终病人病情（生存期）评估单

姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：

级差比例评估时间

序号评估项目

100%50%30%20%10%入院一周一月

平时半量以下仅半

1摄入平时正常量，18少量流质，5少量啜饮，3*仅口唇咂动，1

流，9

自主行走全自理，搀扶走大部分自理，大多卧床自行卧床能坐靠、能交*仅有肢体徐动、吞

2体能生活

189用餐，5流，3咽,1

3年龄（岁）＜50,1050-69,570-79,380-90,2＞90,1

*＞30次或＜10次，

4呼吸（次/分）正常，10活动后气促，5平卧时气促，3#张口点头样，1

#深昏迷或见“回光返

5神志正常，10淡漠、眼神呆滞，5嗜睡或烦躁，3*浅昏迷，2

照”，1

6血压收缩压正常，6＜平时值20%，3＜100mmHg,2*＜80mmHg，1#＜70mmHg，0.5

＞120次或＜*＞160次或＜50

7脉搏（次/分）正常，6＞100次或不齐，3#＜45次，0.5

60次，2次，1

略有消瘦体重下降轻度消瘦体重中度消瘦体重下降重度消瘦体重＞40%，

8营养状态无消瘦，6

＞10%，3下降＞20%，2＞30%，10.5

一个重要脏器二个重要脏器损伤，三个以上重要脏器损

9脏器状况无损伤，4非重要脏器损伤，2

损伤，1.51伤，0.5

#＞40℃或＜35.7℃，

10体温腋下℃正常，4＞37.1℃，2＞38℃，1.5＞39℃或＜36.2,1

该用户很懒，什么也没介绍

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