社戒社康人员定期访谈风险评估帮扶计划式样.docVIP

社戒社康人员定期访谈、风险评估、帮扶计划

第（）次访谈

受访人姓名：访谈人：访谈时间:

访谈方式：□与本人面谈□电话访谈□微信或QQ等社交软件访谈

访谈地点（面谈的）：是否请假（非面谈的）：□是□否

受访人如实提供

健康状况

身体状况

□健康□一般□患有慢性疾病□患有严重疾病

患严重疾病：□艾滋病□心脏病□传染病□其他严重疾病（）

饮食睡眠

□正常□偶发性障碍□经常性障碍

对毒品渴求

□有强烈的渴求□偶有渴求□无渴求

精神状态

□正常□有抑郁、抵触等症状□有狂躁、冲动等症状

工作状况

经济状况

□有稳定收入□社会救助或亲朋接济□无任何经济来源

工作性质

□无业□务农□就学□临时性工作（半年以内）□相对稳定的工作（半年以上）□固定工作

注：工作性质选择后三项的填报以下内容

工作地点

□在本县/市/区□不在本县/市/区收入：()元/月

（）省/市/区（）市/州/地（)县/市/区

单位名称

工作类别

□服务类□修理类□建筑类□文化传播类□其他

对工作的满意度

□非常满意□不太满意，有机会想换工作□不满意，近期要辞职

家庭状况

家庭收入

□较好□一般□困难□特别困难

家庭困难

□无□家庭关系障碍□有感情纠纷□家人生病或去世□儿女叛逆不听教□遭受重大经济损失□其他

是否落实医保

□不清楚□是□否

是否落实社保

□不清楚□是□否

受访人需要补充报告的其他事项：

受访人签字(面谈的):

日期：

访谈人评估（有下划线的要纳入高风险）

精神状态

□正常□有精神障碍诊断□有精神异常、行为失控表现

现实表现

□正常□有因吸毒引发肇事肇祸前科□有扬言报复他人报复社会

戒毒愿望

□戒毒愿望强烈□偶尔产生动摇□缺乏信心，自我放弃

吸毒检测

□随时服从安排□偶有反常或爽约情况□因拒绝或逃避检测被告诫

履行协议

□主动配合态度积极□需经常关注提醒督促□存在抵触情况

活动轨迹

□正常，很少离开执行地□活动范围较大社交复杂□缺少朋友独来独往□宅在家中不与人接触

消费情况

□消费与收入基本相符□消费异常，大手大脚□有不明来源的大额消费

参与活动

是否组织活动

□是□否（选择“是”需填报以下内容）

参与情况

活动名称:活动时间：

□主动配合积极参加□勉强配合偶尔参加□不愿配合从不参加

就业情况

□工作相对稳定□有就业愿望没有找到工作□不愿就业或就业观念有偏差

遵纪守法

□遵纪守法□有过激言行□可能有其他违法或犯×行为

其他需要补充的事项（需纳入高风险的其他事项）：

戒毒效果评估

□不合格□合格□良好□优秀

风险分类评估

□高风险□中风险

下步帮扶计划：

社区专干签字：日期：

工作小组意见：

组长签字：民警签字：

日期：日期：