社区戒毒社区康复人员定期评估报告式样.doc

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社区戒毒/社区康复人员定期评估报告

姓名

性别

出生

日期

吸毒

类型

毒龄

健康

状况

评估

时段

年月日至年月日

评估对象现状（本人陈述）

本人签名：

评估对象现状（主要联系人陈述）

主要联系人签名：

评估周期内尿检情况

戒毒康复工作小组对戒毒康复对象本阶段评估情况综述

年月日

下一步戒毒康复的目标任务和措施

年月日

居（村）委会禁毒工作站意见

负责人：年月日

社区（乡、镇）禁毒办意见

负责人：年月日

备注

该用户很懒，什么也没介绍

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