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2022年4月不良事件讨论
一、签名表
时间：2022-04-29
地点：创伤关节骨科健教室
内容：借鉴学习脊柱神经外科导管滑脱不良事件
学习导管滑脱相关知识
主持人：梅**
参加人员签名：
姓名
签名
备注
姓名
签名
备注
二、创伤关节骨科本月无不良事件
三、事件经过：
脊柱神经外科31床，患者，男，74岁，小学，农民，因突发意识改变伴左侧肢体无力6小时。于2021-3-27-12：27由平车入治疗，诊断为丘脑出血，患者呈嗜睡状，因病情需要给予留置胃管，于2022-4-7-05:08陪护发现胃管已脱落在外，患者神志清楚，言语不清，左侧肢体功能障碍，右侧肢体给予约束带约束，查看患者约束在位，较前有松动，再次评估患者精神状态，给予重新约束，立即告知医生，给予重新置管，患者情绪稳定，嘱继续观察病情变化。
四、定性：此事件为III级事件（未造成后果事件）。
五、发言讨论（原因分析）
王**：责任护士对管道风险评估不足，未发现患者有拔管风险。
王**：留置导管未妥善固定。
杨：未给予球拍手套约束。
王**：家属健康宣教不到位，拒绝使用球拍手套约束。
刘**：病房巡视不到位。
梅**总结：
根据此事件大家的讨论分析，我们在日常护理工作中应采取相关预防措施，避免再次发生
1、对患者进行正确管道滑脱风险评估，且动态评估。
2、各种引流管妥善固定，防止脱落，各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱出。
3、告知患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压、扭曲，翻身时请勿牵拉。
4、患者如有躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免自行拔出。
学习内容：
意外导管脱落的原因有哪些？
1.时间因素
夜间患者负性情绪增加，甚至有些会产生幻觉，加之夜间护士及家属巡视减少，而导致患者意外脱管现象。
2.患者因素
患者呕吐、烦躁不安以及伤口敷料一直处于潮湿状态时，为了自身舒适，可能自行拔管。
3.家属因素
患者家属相关知识缺乏时，也是患者导管意外脱落的原因之一，主要因素是家属对护理工作配合不足而导致管道脱落。
4.护理因素
护理人员在患者治疗期间因不当护理而引发的导管脱落，医护人员在插管治疗前未与患者沟通及相关知识或操作不当导致的管道脱落。在治疗中有些患者需使用呼吸机或者腹腔引流管时，一旦翻身极易导致导管脱落，特别是重症患者，患者意识不清插管难度增加，因此导致管道脱落的风险也增加。
如何预防意外导管的脱落？
1.对患者心理状态要及时了解，并积极疏导患者负面情绪，护理人员应主动及时与患者和家属交流，做好心理疏导工作，鼓励患者主动配合治疗。
2.妥善固定导管，科室加强易拔除管道的管理，胃管、腹腔引流管及中心静脉导管为拔管率最高的管道，需要重点加强管理和健康宣教，并评估置管侧肢体的活动情况，科室需要根据患者意识状态和依从性，如烦躁、有拔管史、依从性差的患者可根据情况进行约束，并适当加强医护人员对管道的有效固定、管道护理等内容的培训。
3.及时认真地向家属做好管道宣教工作，如发放管道知识宣教材料、管道护理流程图等让家属知晓简单的护理方式，使之能与护理人员进行有效的配合，防止管道脱出。
4.夜班护士查房时，应重点巡视带管患者的工作，防止患者自行拔出导管。各科应制定各类管道护理流程，制作防脱管指引，并对有管道的患者重点进行教育，并在患者床头悬挂“防脱管”标识。
5.对于情绪波动较大、意识不清的患者应及时遵医嘱进行镇静处理。固定导管时，注意需预留一定的长、弧度，以防患者活动牵拉导管脱落的发生。
6.选择引流管管道敷料时，应使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料的使用时间和更换日期。如患者出汗多、穿刺点出血或渗液时立即用纱布覆盖更换，防止导管自行脱落。
发生意外脱管如何处理？
1.如发生伤口引流管脱管，应立即告知医生，查看脱出的管道是否完整，如有管道断裂在体内，需立即报告医生，嘱患者制动，联系放射部门拍摄x线片，定位管道断裂位置及完整性，通知外科医生进行手术取管，做好患者和家属安抚工作，术后保留管道残留段，经患者及家属双方同时检查其完整性，术后经x线拍片示整个管道已完全拔出，及时观察伤口渗血渗液情况。
2.胸腔闭式引流管脱落或引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，应立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，协助病人保持半卧位，不可活动，消毒后用无菌敷料覆盖伤口，安抚病人及家属，切记不能将脱落的管道再次插入腔内，以免造成感染，观察患者生命体征及有无出现胸痛情况，通知医师并协助处理，终止引流或更换重置引流管。
3.“T”管脱落立即报告医师，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重新插管。
4.胃管脱落观察患者有无窒息表现，是否腹胀、胃黏膜有无刺激性出血等，立即报告医生，如有大量或少量出血时，
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