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肾输尿管结石病历模板

病历编号：XXXXXX

病人基本信息：

姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX职业：XXX住址：XXX

主诉：腰痛、血尿

现病史：

XXX患者自（年月日）开始出现腰部疼痛、尿道灼热感、尿频和尿急

症状，伴血尿。最初症状较轻，疼痛感较轻且持续时间短暂，但逐渐加重，

疼痛区域逐渐扩展到腰腹部，并伴有恶心、呕吐等不适感。患者平素有过

饮食不规律、少运动等不良生活习惯。曾有多次尿路感染的病史，并在过

去一年中受过治疗。

既往史：

无特殊。

个人史：

患者平时饮食无规律，爱吃高盐、高脂肪的食物。平时少运动，工作

压力较大。

家族史：

无特殊。

体格检查：

一般情况：神志清楚，面色苍白。

皮肤：无皮肤黄染、黏膜苍白。

心肺听诊：双肺呼吸音清晰，心音强弱正常。

腹部：呈软痛，叩诊无明显异常，压痛点在双侧肾区明显压痛，右侧

比左侧压痛感明显加重。腹部触诊未见包块。

实验室检查：

血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常。

肾功能检查：血尿素氮(N)正常，肌酐(Cr)正常。

尿常规：红细胞计数增多，白细胞计数增多。

尿培养：未见任何致病菌生长。

影像学检查：

腰部X线平片：双侧肾影清晰，异常阴影见于右侧输尿管，估计为结

石。

腹部B超：右肾受侵，右侧输尿管下段可见强回声，后方阴影显示为

输尿管结石。

诊断：

治疗方案：

1.卧床休息，避免剧烈运动及重物搬动。

2.调整饮食，避免高盐、高脂肪及辛辣刺激食物，多饮水。

3.给予镇痛消炎药物，如非甾体类抗炎药。

4.尿路感染存在时，给予抗生素治疗。

5.经尿道或经皮肾镜碎石术取石。

预后：

病程良性，大部分结石能自行排出。饮食和生活习惯的调整对预防结

石复发非常重要。建议定期复查，注意饮食健康，增加运动量，保持良好

的生活习惯。

随访计划：

XX年XX月XX日：复查尿常规、肾功能。

XX年XX月XX日：复查腹部B超。

XX年XX月XX日：复查腰部X线平片。

以上是肾输尿管结石的病历模板，根据实际情况进行详细记录和调整。

请注意根据患者的具体情况进行完善，并根据医疗执业的相关规范进行书

写。