社区戒毒社区康复人员法律援助申请审批表式样.doc

社区戒毒（康复）人员法律援助申请审批表

授审字〔〕第号

申请人基本情况

姓名

性别

出生

日期

民族

身份证号码

户籍所在地

工作

单位

联系

电话

文化

程度

□文盲□小学

□中学□大专以上

住址所在地

申请法律援助事项的类别

□请求发放救济金

□请求支付劳动报酬

□农民工请求给予工伤待遇的

□请求给予最低生活保障待遇或社会保障待遇

□主张因见义勇为行为产生的民事权益

□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求国赔

□刑事案件符合法律援助条例第十一条、第十二条、第十三条规定的

□其他

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人

行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人

劳动仲裁：□申请人□被申请人

非诉讼：□申请人□被申请人

刑事：□犯×嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属

□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人

申请法律援助方式

□民事诉讼代理□行政诉讼代理□刑事辩护

□非诉讼代理□劳动仲裁代理

□自诉代理□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼

□其他

申请人家庭经济状况

□职业收入每月元

□救济金每月元

□其他收入每月元

□无收入

□申请人家庭人口人

□家庭月平均收入元

□家庭月平均支出元

申请法律援助的案情及理由概述

申请人签字：年月日

社区戒毒（康复）工作站意见

年月日

法律援助工作站意见

年月日

法律援助中心意见

年月日

领导批示

年月日

备注