三级医院医疗质量安全管理与.pdf

三级医院医疗质量安全管理与

持续改进临床贵料准备

第一章：应急；第二章；继教、科研.新项目.投述；第六章：医德医风.依法执业；加上第三幸所有内

M

容融入第四幸，临床科空共个文伴盒.

文件盒1-7相同,8-14就是病例质量内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色得内容补充

ICU14

条款资料盒可曾可减;但新生儿.感染、、中医.康复应在个盒基础上按条款增加专科特色得资

6

料盒;放射.药事、病案、院感科一相同，以后按条款增减;检验..病理.麻醉、急诊、内镜、输血、血

71-7

透一相同，以后按条款增减。条款有相同，归在中.

一.文件资料

仁各种院部文件分类管理

2、有传达学习记录本

二.核心制度.法律法规

仁院内规辛制度成册、相关法律法规

2、核心制度（1818项，人手一册;核心制度：首诊、查对.艾接班.病历菅理、三级查房、菌药物、

输血.疑难危重、抢救.危急值.会诊、死亡、新技术、信息安全、手术分级.术荊讨论.手术安全核

查、分级护理）

3、科室相关得規章制度、岗位职责等

4、医疗安全.防范医疗风险等院内培训记录、课件.签到表

5、科室核心制度、法律法规学习记录本

三、诊疗指南.技术操作规范

科室相关疾病最新指南、技术操作规范成册.

2、参加院内三基理论培训考试.病案书写培训记录、岗前培训得支撑材料

3、业务学习记录本、签到记录.课件、图片

4、临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩.试卷等）

四.突发公共卫生审件管理

K应急预案

2、各种演练、消防安全及培训记录

五、科宣管理

1.医院医疗菅理架构图、床位数;科室床位数

2、科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责;人员资质复印伴及人员结构

3、科主任每年得详细工作计划、培训计划.发展规划等.

4、科主任工作记录、会议记录等，传达记录

5、继教：院内、外出学习培训材料或证书等

6、科室简介.宣传栏.图片等

7

、交接班记录本、排班本

55

8、科室制定得前位住院病种及质量控制资料;科宣制定得前位住院病种得（医嘱出院或双向转

诊率.平均住院日、诊断符合率.平均费用）完成情况。

9、新技术新项准入管理；离风险技术操作人员得投权、审批、定期评估与再投权管埋,0

有项目目录、考评组织、实行分级管理。如有新技术,应有审批制度，要制定安全保障方案，院内

要全程追踪管理及评价，并有伦理、知情同意。

10.医疗技术分级分类菅理，有无二、三类技术？

11.科研、教学.对口支援；医德医风

六、不良*件径记仁不良事件应急次案、相关制度、处理流程

23

、不良事件登记本，处埋情况，上报护理部、药物、输血不良反应登记本、表格、病程记录、处理

45

意见.分析报告、处理全过程资料、投述本：隐私保护、民俗、病情得投述.纠纷、特殊药物专柜管

理，使用记录、管理程序资料

七、院内感染仁院感文件、院感事件报告制度、流程

2345

、手卫生培训、图片、课件；院感培训资料、考核请况、院感上报登记本、院感质控材料、整

改、持续改进资料

八.病案质量管理与持绫改进

仁病案管理制度、相关文件、制度、流程.《病例书写本规范》

2、支撑材料

①培训记录及签到表.图片、课件

②提供1-2份完整病例资料，内容如下;

入院.首次病程;主治、副高以上查房；出入院、病程中病情评估（告知）；出院（健康教t）..抢救记

录;疑难危重、死亡讨论，死亡记录；转科记录阶段小结;知情同